经皮肝穿刺胃底食管曲张静脉栓塞术治疗上消化道出血临床探讨

张永秋，朱艳清，朱海云

（解放军第九〇五医院放射科，上海 200052）

食管胃底静脉曲张破裂出血是肝硬化、门静脉高压严重并发症之一，首次出血病死率高达40%[1]，常常危及患者生命，再出血率高达50%～80%[2]。因此，有效处理食管胃底静脉曲张是预防再出血、降低病死率的重要步骤。我科于2010年8月～2015年8月收治76例肝硬化食管胃底静脉曲张破裂出血患者，经皮肝穿刺门静脉行胃底食管曲张静脉栓塞（Percutaneous Transhepatic Variceal Embolization，PTVE）治疗，取得了较为满意的疗效，现报道如下。

1 材料与方法

1.1 临床资料 选取本科2010年8月至2015年8月收治的76例肝硬化食管胃底静脉曲张破裂出血患者，其中男49例，女27例，年龄33～78岁，平均年龄（52±5.1）岁。其中69例有不少于1次的上消化道出血病史，7例有1次上消化道出血病史，患者确诊肝硬化0.5～3年。根据肝功能Child-Puph分级：A级9例，B级29例，C级38例；食管静脉曲张程度：轻度4例，中度46例，重度26例[3]。76例患者于1次或24 h内出血量超过1 000 ml，并表现为不同程度肝衰竭征象[4]。57例为肝炎后肝硬化，8例血吸虫性肝硬化，11例为酒精性肝硬化，21例合并肝癌，5例合并门静脉癌栓（其中3例癌栓位于门静脉右主干，2例位于门静脉左主干），2例合并门静脉血栓。术前所有患者均外科会诊不适合手术治疗或病号拒绝外科手术治疗而选择行介入手术治疗。

1.2 方法 于DSA手术室进行所有治疗，患者取仰卧位，消毒铺巾完毕，X线透视监视下以右腋中线7～9肋间或右肋膈角下1～2个肋间隙为穿刺进针点，用21 G穿刺针向胸11～12椎体穿刺至椎体2～3 cm并停止进针。边退针边用5 ml注射器抽吸，若见到暗红色门静脉血液流出，同时用少量造影剂注入确认在门静脉内，然后引入0.018 J型导丝至肠系膜上静脉或脾静脉分支处，沿0.018 J型导丝送入4F导管鞘（日本Terumo公司），同时确保头端在门静脉分支内。经导管鞘引入4 Fcobra导管（美国Cordis公司）至脾静脉主干远端造影，给与对比剂总量12～18 ml，速率4～6 ml/s的造影条件。造影了解脾静脉及其分支、胃冠状静脉、胃短静脉、胃后静脉、食管胃底静脉曲张以及门静脉主干及分支的情况，明确曲张静脉的部位、范围、数量，然后选择性插管，将导管尖端送到食管胃底曲张的静脉，使用不锈钢弹簧圈或微弹簧圈（美国Cook公司）栓塞。栓塞完毕将导管送至脾静脉远端再次造影观察，如栓塞满意且无侧支血管显影便可选择退导管。为避免腹腔内出血情况发生，退导管时要在导管和鞘管退出门静脉分支2～3 cm肝实质内用1～2枚弹簧圈堵塞穿刺道至无出血后完全退出体外。术后心电监护，密切观察患者血压，同时给予止血、护胃、抗休克、抗感染、保肝治疗。

2 结果

2.1 术后栓塞情况及止血效果 本组76例患者中，74例患者采用经皮经肝穿刺途径（经右腋中线穿刺门静脉右支67例，经剑突下穿刺门静脉左支7例），2例患者采用经皮经脾穿刺途径获得成功。58例患者使用不锈钢弹簧圈或微弹簧圈栓塞曲张静脉（包括胃冠状静脉，胃短静脉，胃后静脉等），18例患者使用明胶海绵条加弹簧圈栓塞。所有患者栓塞术后脾静脉或门静脉造影显示胃底、食管曲张静脉完全闭塞（图1），所有患者均得到有效止血（止血率100%）。3例患者术后1月内因心功能衰竭死亡，术后1个月生存率高达96.1%。所有患者均获得随访，随访1～30个月，中位随访时间16个月。15例患者术后1～12个月发生再出血，但出血量情况较上次出血明显减少，经再次弹簧圈栓塞胃底曲张静脉后出血得到控制。随访期间内患者死亡13例，分别于术后1、8、10、16、20个月死亡3、2、1、4、3例（死亡原因：4例患者因心功能衰竭，9例肝癌合并肝功能衰竭）。

图1 经皮肝穿刺胃底食管曲张静脉栓塞术治疗上消化道出血过程Table 1 The process of percutaneous transhepatic variceal embolization for the treatment of acute upper gastrointestinal bleeding

2.2 栓塞术后并发症及肝功能情况 76例患者均使用21G穿刺针，无一例出现穿刺后并发症。术中3例患者弹簧圈移位于门静脉，均经圈套器采用抓捕技术取出，未见其他栓塞并发症发生。本组所有患者食管胃底静脉栓塞后迅速控制出血，经积极保肝、护胃、止血、抗感染等治疗，肝功能稳定或好转68例，占89.5%；肝功能减退8例，占10.5%，无肝性脑病发生。

3 讨论

肝硬化导致的食管胃底静脉曲张破裂出血是常见内科急症，其治疗方法主要有药物治疗、内镜下曲张静脉套扎术、内镜下硬化剂注射、经颈静脉肝内门体分流术、外科手术治疗及PTVE等[5]。内镜治疗应用普遍，但对于急性出血、情况复杂的出血（包括食管胃底静脉出血）有很大的限制，食管静脉套扎及硬化治疗后，胃底静脉曲张出血的发生率显著增加。外科手术断流彻底但创伤大，对肝功能储备要求高。经颈静脉肝内门体分流术可降低门脉压力减少出血，但因患者肝功能差、易诱发肝性脑病等原因限制了其临床应用。Lunderquist等[6]于1974年首先报道了PTVE，但当时DSA技术尚未普及，以致该方法操作复杂，手术成功率低，其术后再出血率高，限制了其推广应用。近年来，随着介入技术的不断提高和新器械的研发，出现了越来越多PTVE治疗肝硬化食管胃底静脉曲张破裂出血的成功报道[7-8]。本组76例患者均行PTVE术，所有患者均得到有效止血（止血率100%），临床效果满意。

经皮肝穿刺门静脉分支是PTVE治疗肝硬化食管胃底静脉曲张破裂出血的关键。一般以右腋中线7～9肋间或右肋膈角下1～2个肋间隙为穿刺进针点，本组经该路径穿刺门静脉右支65例获得成功。对于肝右叶无明显缩小，无腹水的患者可选择右腋中线穿刺门静脉右支；肝右叶明显缩小而左叶增大者选择剑突下方穿刺门静脉左支[9]。本组5例合并门静脉癌栓中有3例癌栓位于门静脉右主干，根据影像学表现，如果通过右腋中线穿刺，不可避免穿过癌组织，穿刺难度增加，可能会引起癌组织沿穿刺道播散，我们综合评估后尝试剑突下入路穿刺门静脉获得成功。在经剑突下入路穿刺门静脉时应掌握好穿刺点和进针角度，由于左肝实质薄，血管位置表浅，穿刺针与门静脉左支宜成60°角左右，避免垂直进针，本组共7例经剑突下（剑突下约3 cm）穿刺门静脉左支获得成功。如门静脉主干有血栓或狭窄时可选择经脾脏穿刺进入门静脉[10]。本组2例合并门静脉血栓患者经脾脏穿刺进入门静脉取得成功。该穿刺入路需要注意的是：术前要依据B超及CT等影像学表现了解脾脏大小，脾静脉及脾门位置，确定穿刺点位置及进针方向。同时也可以采取Seldinger法穿刺股动脉，插管至脾动脉造影，详细了解脾动脉的位置，形态，大小尽量避开脾动脉。经皮经脾穿刺点位置一般选择左腋中线至腋后线之间的肋间隙，对准脾门穿刺，穿刺时动作轻柔，角度不宜过大，穿刺方向可左右调整，且尽量减少穿刺次数，术毕用弹簧圈栓塞穿刺道。

弹簧圈移位是PTVE术中常见并发症，在栓塞操作过程中应小心谨慎。弹簧圈不能太大或太小，太大时弹簧圈在靶血管内不能完全盘曲，失去栓塞作用，太小刚可落入分支内。我们的体会是测量靶血管的直径，根据其大小选择合适的弹簧圈。必要时可使用多个弹簧圈，直至完全栓塞。另外，栓塞时导管头应超出靶血管2 cm左右，且固定牢固。栓塞后应仔细检查靶血管栓塞完全，术毕应仔细检查每一支曲张的静脉，确保不遗漏。当发生弹簧圈移位时，尽量将其取出。本组3例患者弹簧圈移位于门静脉，经圈套器采用抓捕技术成功取出。

既往人们对食管静脉曲张的认识较重视，而对胃后静脉、胃短静脉在门静脉高压症上消化道出血中的作用研究较少。胃后静脉起源于脾静脉，主要引流贲门区、胃底部和胃体上部小弯侧后下壁的血液，胃短静脉起自于脾静脉的上极,可为多支,主要引流胃底和胃体上部大弯侧血液。此外，胃短静脉与食管静脉丛存在广泛的交通，门静脉高压时，血液可逆流经胃短静脉和胃后静脉引起胃底静脉曲张。由于胃壁组织结构较食管壁厚，虽然发生胃底静脉曲张破裂出血的机率较食管静脉曲张要低，一旦出血，出血量大，且难以止血，死亡率高[11]。只有阻塞了上述血管，才可能彻底阻断了可能出血的曲张静脉，从而止血效果更安全。我们体会到大部分病人在手术前，不止接受过一次治疗（内科药物保守治疗，内镜下硬化和套扎治疗，传统外科断流手术等），造影显示胃冠状静脉曲张、胃短静脉及胃后静脉形态迂曲、扩张，并存在广泛的交通支吻合，因此，必须同时阻断食管壁内外的所有反常血流通道，才能达到彻底断流的目的。本组典型病例（图1）在造影显示数条粗大的曲张静脉后逐一用不锈钢圈栓塞后，造影显示曲张静脉消失，临床效果显著。本组58例患者使用不锈钢弹簧圈或微弹簧圈栓塞曲张静脉，18例患者考虑的患者家庭经济因素选择弹簧圈联合明胶海绵栓塞。因脾脏不被栓塞，不会抑制免疫功能。随着向肝的门脉血流增加，有利于肝细胞再生和改善肝功能，且不存在人工门体分流，因此，术后肝性脑病发生率低，本组患者PTVE术后无肝性脑病发生。

本组15例患者术后3～12个月发生再出血，再出血率为19.7%。原因可能有：①PTVE术后门静脉高压未解除，导致随着时间的推移出现一些新的曲张静脉；②术后高压的门静脉导致胃壁间大量动静脉开放，胃黏膜缺血、缺氧，胃黏膜屏障受损，出现门脉高压性胃病和加重；③其他一些罕见的异位静脉出血。但出血量情况较初次出血明显减少，经再次弹簧圈栓塞胃底曲张静脉后出血得到控制。因此，在抢救患者生命的前提下，PTVE不失为一种安全、紧急而有效的治疗方法。