不同肠造口术在治疗老年梗阻性直乙状结肠癌中的临床效果比较

张 骏，蔡 巍，何茂梁，廖国庆，随 凯，严茂林

(1.成都市第六人民医院普外胃肠外科，四川 成都 610051；2.四川省医学科学院.四川省人民医院老年消化科，四川 成都 610031)

乙状结肠癌和直肠癌是引起老年性肠梗阻的常见疾病，发病率高，近年来呈上升趋势[1]。出现梗阻的老年患者多已经发展至晚期，梗阻的肠管会出现扩张、水肿，并且硬结的粪便会阻碍血液循环。结直肠中细菌数量和种类较多，老年人的恢复能力较差，为避免出现吻合口瘘及腹膜炎等并发症，Ⅰ期手术切除肿瘤并进行造口是最常用的手术方式[2]。最新研究显示，GAS和HGF水平与大肠癌发生发展有一定的相关性[3]。临床中最常采用的造口术有回肠袢式造口术和结肠造口术两种，对于何种造口术更为合适的相关研究并不多。2015年1月至2017年12月在我院治疗的老年梗阻性直乙状结肠癌患者，采用上述两种造口方式，比较两者的差异，以期对上述问题起到指导意义，现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料2015年1月到2017年12月在我院治疗的74例老年梗阻性直、乙状结肠癌患者，所有患者均经病理学检查后确诊并行手术，均符合以下标准：年龄≥60岁；有明显肠梗阻症状；影像学提示梗阻性直、乙状结肠癌；术后病理诊断为直、乙状结肠癌；无其他恶性肿瘤病史。排除：年龄≤59岁；有严重的心脑血管疾病或不能耐受手术者；无法配合治疗者；有严重感染者。根据患者接受的造口术不同分为A组(回肠袢式造口术)和B组(结肠造口术)，每组37例。两组患者年龄、性别、肿瘤部位、合并疾病、血液指标等一般资料的比较，差异无统计学意义(P> 0.05)。见表1。

1.2方法①A组手术方法：根据相关要求进行肿瘤的根治术，I期切除癌变组织并进行全结肠灌洗，降结肠与直肠肠管吻合，距离回盲部18～20 cm处进行回肠袢式造口，术后4～8个月行Ⅱ期手术闭合造口。②B组手术方法：根据Hartman手术要求切除癌变组织，关闭远端肠管，在左下腹近结肠处进行单腔造口，术后4～8个月行Ⅱ期手术闭合造口。③对术后患者行禁食、补液、胃肠外营养、抗感染等一般治疗，待患者肛门排气及胃肠功能恢复后予以流质饮食。于手术前和I期术后7天检测患者血清胃泌素(GAS)、肝细胞生长因子(HGF)：患者入院后采静脉血，空腹者可立即抽血，餐后患者应于次日清晨空腹采血。抽取患者血液4 ml，凝固后分离血清，-30 ℃液氮保存。采用酶联免疫试剂盒(晶美生物技术有限公司)进行标本检测。

表1 两组患者一般资料比较

1.3观察指标记录患者的手术时间、术后禁食时间、术后住院时间以及相关并发症发生率(I期术后并发症：肠造瘘口脱垂，肠造瘘口回缩和场造瘘口坏死；Ⅱ期术后并发症：低钾血症，切口感染和吻合口瘘)。检测患者术后血清GAS和HGF水平。

1.4统计学方法运用SPSS 18.0统计学软件进行数据分析处理。计数资料用率表示，比较采用χ2检验。计量资料用均数±标准差表示，组间比较采用t检验。P< 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1两组患者造口术Ⅰ期临床指标比较比较两组患者Ⅰ期指标，A组禁食时间明显低于B组，差异有统计学意义(P< 0.05)。在Ⅱ期的手术指标比较中，A组在手术时间、禁食时间和住院时间三方面均低于B组，差异有统计学意义(P< 0.05)。见表2。

表2 两组患者手术指标的比较

2.2两组造口术相关并发症比较两组在Ⅰ期的相关并发症的发生率均为2.7%，差异无统计学意义(P> 0.05)；在Ⅱ期的比较中，B组相关并发症的发生率(21.6%)明显高于A组(2.7%)，差异有统计学意义(χ2=6.432，P< 0.05)；所有并发症中，B组在Ⅱ期的低钾血症发生率最高，为16.2%。见表3。

表3 两组患者造口术相关并发症的比较 [n(%)]

2.3两组患者术后血清GAS和HGF比较两组患者术前血清GAS和HGF差异差异无统计学意义(P> 0.05)；术后A组的血清GAS和HGF水平均低于B组，差异有统计学意义(P< 0.05)。见表4。

3 讨论

直乙状结肠癌是常见的消化道恶性肿瘤，多数人的发病在50岁以后[4]。该疾病的早期症状为腹痛、腹胀和消化不良等，晚期可出现慢性肠梗阻的症状[5,6]。一般认为Ⅰ期根治术加肠管吻合容易出现吻合口瘘，由于直肠和乙状结肠内细菌数量和种类较多，老年人出现吻合口瘘会引发严重腹腔感染，死亡率可达50%以上[7]。临床中多采用Ⅰ期根治手术+预防性造口以及Ⅱ期肠管吻合的治疗策略。预防性肠造口术是在近端肠管上进行造口，从而转流粪便，达到保护吻合口的目的[8]。

表4 两组患者血清GAS和HGF水平比较 (pg/ml)

临床中，结肠造口(Hartmann 术)与回肠袢式造口术常运用于老年高位直肠癌和乙状结肠癌患者，两者各有优缺点。Rondelli等[9]研究显示，回肠袢式造口术的造口脱垂与腹腔感染的发生率较低；王安龙[10]的研究中，回肠袢式造口术组术后低钾血症的发生率(3.33%) 明显低于对照组(20.00%)。梗阻性直结肠癌患者多为慢性不完全性梗阻，肠管也有不同程度的水肿，患者的一般情况较差，会出现一定程度的水电解质平衡紊乱。本研究中A组在Ⅱ期的相关并发症发生率明显低于A组(P< 0.05)，与前述研究结果一致。A组患者在Ⅱ期手术中，只需要在Ⅰ期的造口旁找出与腹壁黏连的小肠进行端端吻合[11]；而B组为在Hartman手术后再行手术，需要分离出脾曲，找出结肠远端难度较大，整个手术的操作难度大，且手术创伤较大。A组与B组进行比较时，在手术时间、禁食时间和住院时间均具有一定的优势。

老年梗阻性直结肠癌患者就诊时多已处于晚期，部分患者出现浸润和转移，所以预后较差。GAS是一种常见的胃肠激素，除了促进胃酸分泌的作用，还可以作为一种生长因子促进消化道上皮细胞的增生[12]。部分消化道肿瘤的发生发展与GAS的分泌有一定的关系，在结肠癌的肿瘤组织的阳性表达率为80.0%[13]。HGF的主要作用是促进肝细胞再生，同时还有改变细胞运动型的功能[14]。在袁晓剑等[15]的研究中，结肠癌患者中HGF阳性者术后第7天HGF降低到术前水平的50%以下。一般肿瘤组织的增殖伴随着出现血管和淋巴管的增生，HGF可以刺激血管内皮细胞和淋巴管的增生，因此其表达水平与肿瘤的生长、浸润和转移有着密切联系。本次研究未对HGF水平与淋巴结转移的关系进行研究，这也是值得进一步探讨。

综上所述，老年梗阻性直乙状结肠癌患者采用回肠袢式造口术，手术操作简便、术后恢复良好，发生低钾血症等并发症少，效果更为明显。