妊娠末期红细胞压积及血浆白蛋白对重度子痫前期产后血压的影响

陈冠帅，梁红生，钟玉杭，庄灿锋，洪 玲

(1.南方医科大学附属东莞市妇幼保健院，东莞市危重症孕产妇救治中心，广东 东莞 523000；2.广东医科大学附属东莞市第八人民医院，广东 东莞 523000)

重度子痫前期严重威胁孕产妇及围产儿的健康安全，病情及并发症随着孕周的增加而增加[1]，是孕产妇及围产儿病死率升高的主要因素，在我国，重度子痫前期发病率约为9.4%，国外有关报道为7%～12%，是妊娠期中常见的并发症[2]，子痫前期-子痫患者产后3～6日是产褥期血压高峰期，高血压、器官功能损害等症状仍可能出现，甚至加剧[3]，一些产妇产后高血压可持续几周甚至几个月，产后高血压可导致致命的脑血管后遗症[4]。子痫前期患者血管通透性增加，血浆白蛋白(albumin，ALB)外漏，导致红细胞压积(hematocrit，HCT)升高，白蛋白浓度下降[5]。低白蛋白浓度与子痫前期的严重程度呈显著相关[6]，产前血浆白蛋白浓度可反映产妇子痫前期病情的严重性。产后，胎盘、胎儿移出母体，但已释放的胎盘因子仍持续存在一段时间，器官功能损伤、低蛋白血症仍继续发展，回心血量增加，血压进一步升高。年龄稍大的产妇更易发生血管病变的残留[7]，导致血压迟迟未能恢复正常。本文探讨妊娠末HCT、ALB与产后血压变化的关系，预判产后病情变化，及时做出预防措施，减少产后不良事件发生。

1 资料与方法

1.1一般资料选取2015年7月至2017年8月在东莞市妇幼保健院分娩的妇女243例，第1组为正常妊娠组(1组，n=83)，年龄20～41岁；第2、3组以产后血压是否多次升高≥150/100 mmHg为分组依据[7]，将产后收缩压<150 mmHg和舒张压<100 mmHg的患者纳入第2组(2组，n=79)；产后收缩压≥150 mmHg和(或)舒张压≥100 mmHg的患者纳入第3组(3组，n=81)，第2、3组患者年龄17～44岁。诊断标准以及分组依据均参照我国妊娠期高血压疾病诊治指南(2015)[8]。入选标准：①正常妊娠生产的单胎孕妇；②符合重度子痫前期诊断标准。排除标准：①妊娠期间持续存在中-重度贫血或低蛋白血症；②剖宫产或分娩期间大出血；③孕期有严重感染性疾病；④产前接受过血制品或蛋白制品输注；⑤有严重肝肾疾病；⑥有严重代谢性疾病，中、重度营养不良。所有研究对象均自愿参加本研究，经东莞市妇幼保健院伦理委员会批准同意，并签署知情同意书。

1.2方法收集全部243例妇女入院后及分娩前最后一次测量的HCT、ALB值，计算HCT与ALB的差值。使用第1组数据为参照金标准，绘制第2组及3组患者ALB和HCT-ALB的ROC曲线；使用第2组数据为参照金标准，绘制第3组患者ALB及HCT-ALB的ROC曲线，计算阴影下面积(AUC)及正确指数，取最大正确指数(YI)对应的指标作为诊断临界值。

1.3统计学方法应用SPSS 19.0统计学软件对数据进行分析处理。计量资料以均数±标准差表示，组间比较采用t检验。P< 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1三组患者HCT、ALB、HCT-ALB比较与1组相比，2、3组患者的ALB均值降低(P< 0.01)，HCT、HCT-ALB均值升高(P< 0.01)；与2组相比，3组ALB均值下降(P< 0.05)，HCT-ALB均值升高(P< 0.05)，HCT均值差异无统计学意义(P> 0.05)。结果见表1(括号内为数值范围)。

表1 三组患者HCT、ALB、HCT-ALB的比较

2.2第2、3组患者ALB的ROC曲线以1组数据为参照金标准，绘制第2、3组患者ALB的ROC曲线，见表2和图1、图2。

表2 第2、3组ALB的ROC曲线特征

2.33组患者ALB的ROC曲线以2组数据为参照金标准，绘制3组患者ALB的ROC曲线，AUC为0.604，对应的最大正确指数为0.225，临界值分别为29.2(敏感性0.605，特异性0.620)。已诊断为重度子痫前期的孕妇，当妊娠末期ALB<29.2时，有助于判断在产褥血压高峰期，血压波动可能会较大。见图3。

图1 2组ALB的ROC曲线

图2 3组ALB的ROC曲线

图3 3组ALB的ROC曲线

2.4第2、3组患者HCT-ALB的ROC曲线以1组数据为参照金标准，分别绘制第2、3组患者HCT-ALB的ROC曲线图，见表4和图4、图5。

表4 第2、3组HCT-ALB的ROC曲线特征

2.53组患者HCT-ALB的ROC曲线以2组数据为参照金标准绘制3组患者HCT-ALB的ROC曲线图，AUC为0.573，对应的YI为0.176，临界值分别为6.1(敏感性0.568，特异性0.608)。已诊断为重度子痫前期的孕妇，当妊娠末期HCT-ALB>6.1时，有助于判断在产褥血压高峰期，血压波动可能会较大。见图6。

图4 2组HCT-ALB的ROC曲线

图5 3组HCT-ALB的ROC曲线

图6 3组HCT-ALB的ROC曲线

3 讨论

3.1产后高血压的危害证据表明，产后血栓形成、脑血管意外的发生正在增加。Kamel研究显示，产后6周内血栓形成事件的风险显著增加，并在产后12周后恢复正常[9]。相对1994年，美国2006年产后中风住院率，每1千次分娩由0.12人次上升致0.22人次[4]。本文研究中，正常妊娠组83例孕妇，满足ALB<32.8 g/L和(或)HCT-ALB>1.5的孕妇共8例，其中1例因“疤痕子宫”剖宫产，术中发生高血压，持续到术后一周；另有6例产妇产后没有得到有效的血压监测和病情追踪。此类患者存在隐患，可能因此发展为慢性高血压。产后高血压的治疗方案因人而异，杨业洲等提出，有合并症或慢性高血压患者，达到140/90 mmHg时应开始降压，控制在130～140/80～89 mmHg为宜[10]。

3.2子痫前期的病理生理改变子痫前期患者，血管内皮细胞受损，白蛋白外漏，组织间隙渗透压增高，又吸引血管内液向间隙转移，当超过肝脏代偿和淋巴系统回吸收速度，血浆内白蛋白明显减少。而红细胞分子量大，难漏出血管，最终HCT升高和ALB降低，HCT与ALB的差值增大。HCT影响因素多，比如地域、海拔、人种、疾病等，单独以HCT无法对病情进行判断和预测。ALB仅肝脏产生，日合成和分解量大致相等，影响合成因素主要是糖皮质激素和甲状腺激素，影响因素少，半衰期长，对区分子痫前期和正常妊娠孕妇，鉴别子痫前期严重程度有良好特异性。

3.3HCT、ALB与非典型子痫前期低ALB和(或)高HCT孕妇，可能存在子痫前期，但并不以高血压为首发表现，如Baha研究发现，在某些子痫前期患者中，疾病可能表现在毛细血管渗漏，如蛋白尿，腹水，肺水肿，过度体重增加或多器官功能障碍，临床表现为非典型子痫前期症状，但没有高血压[6]。随着生产时ALB再次丢失、内环境改变，循环血流量增加，心脏、血管功能改变，才出现高血压。故并不是所有的子痫前期均有血压升高，以及血压升高的程度并不与病情的严重程度完全相关[11]。

3.4子痫前期产后血压变化Tullio的研究提示，重度子痫前期患者产后持续残留心功能障碍，后期高血压或心血管发病率升高，且分娩后6个月，相对于原发性高血压的患者，收缩压、舒张压和平均血压的绝对值显得更高[12]。此类患者心脏为对抗前、后循环的高负荷，心肌重塑，左心室心肌肥厚、体积增大[13，14]，当心肌处于代偿期内，收缩增强，输出增多，心脏处于高排高阻状态。且产后3日内，除原子宫内血液进入体循环外，大量组织间液回流，循环血量增加。此时伴有严重低蛋白血症患者，胶体渗透压进一步下降，水钠潴留加重，在机体代偿范围内，血压升高。

综上，诊断为重度子痫前期的孕妇，妊娠末ALB<29.2 g/L、HCT-ALB>6.1时产后易发生血压异常增高，可作为产后血压变化的预警指标，严密监护，避免病情恶化。统计学显示，正常妊娠孕妇，当妊娠末ALB<32.8和(或)HCT-ALB>1.5时，很大机率会发生产后高血压，但因临床工作的不足，没有足够数据支持结论，在以后的研究中可在此方面继续收集数据，完善证据支持。