食管异物并发主动脉食管瘘死亡1例

邱志利 蒋晓平 崔北权

资料患者女性，49岁。因误吞鱼刺后吞咽疼痛1周于2016年1月16日入院。既往体健。专科查体：咽喉部未见异物残留。入院后胸部CT提示：胸椎5～6水平食管腔内见条状高密度影，考虑食管异物，局部穿破食管，异物左上端紧邻主动脉弓(图1A、1B)。入院诊断：食管异物。完善术前检查及术前准备，于2016年1月17日在全身麻醉下行经食管镜食管异物探查取出术。在距门齿入口约25 cm处见一淡白色条状物嵌于食管内，取出长约3 cm的鱼刺，两端锐利。手术过程顺利，术中见食管黏膜轻微破损，少许渗血，未出现致命大出血。术后禁食、水，给予头孢唑林钠3 g，1次/d，抗感染及补液对症支持治疗。

术后第1天(2016年1月18日)患者病情发生变化，出现大量呕血，约2 000 mL，血压降至55/33 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，考虑失血性休克。立即予以抢救，给予升压、补液治疗(肾上腺素1 mg静脉推注，生理盐水250 mL+多巴胺80 mg+间羟胺20 mg 静脉滴注)后患者病情得到暂时控制，血压逐渐恢复至正常。同时联系麻醉科、外科ICU、胸外科会诊，随即转入外科ICU进一步诊治。转入外科ICU后患者病情再次加重，呼吸困难加重，意识模糊，血氧饱和度73%，血压70/40 mmHg，心率150次/min。给予输血治疗(红细胞悬液5 U，血浆600 mL，凝血因子8 U)，床旁气管插管，并行床旁胃镜检查。胃镜下距门齿24～25 cm开始可见食管右后壁黏膜糜烂，并有搏动性出血，胃镜下使用钛夹局部止血，出血得到暂时控制。随即联系胸外科会诊，考虑食管活动性出血，胃镜下止血效果欠佳，有开胸探查指征，故转入胸外科急诊行开胸探查。

进入胸腔后，见奇静脉下食管肿胀。术中胃镜下定位出血部位，纵行切开食管，距门齿25 cm处食管右侧后壁见大小约0.5 cm×0.8 cm破口，有鲜红色血液渗出。修补缝合破口，分层缝合食管。再次胃镜检查，未见出血。置胃管，关胸。术中出血约100 mL，输注红细胞悬液1 200 mL，血浆600 mL。术后诊断：低血容性休克、呼吸衰竭、失血性贫血、食管异物取出术后。

术后于胸外科ICU观察。患者于术后第2、3、5天反复多次呕血，均予以静脉滴注止血药物(注射用凝血酶、维生素K1、垂体后叶素、生长抑素)、口服去甲肾上腺素溶液、输血等治疗，并完善血常规、血气分析等检查。2016年1月23日再次呕血200 mL后血压降至60/40 mmHg，考虑原食管破口缝合处再次出血可能性大，遂再次行开胸探查术。电子胃镜下见距门齿25 cm处食管黏膜糜烂、渗血。向家属交代病情后决定行食管切除胃吻合术。术中探查：食管右后侧纵隔血肿，游离食管，清除纵隔血肿，见主动脉弓血管壁有一约1 cm×2 cm大小破口，周围水肿、糜烂，无法修补缝合，出血约4 000 mL。家属放弃抢救。术后补充诊断：主动脉食管瘘。

图1. A.胸部冠状位CT显示异物；B.沿异物走向所在CT层面，见异物长度约3.37 cm(1为食管异物，2为残留钡剂，3为主动脉弓，4为气管)

讨论食管异物是耳鼻咽喉科常见急症，食管中段硬性尖锐异物致食管主动脉瘘临床较少见，但预后较差，常导致患者死亡。主动脉食管瘘的典型特征是 Chiari 三联征：胸骨后疼痛、信号性动脉出血和无症状间歇期后致命性大出血。因此，临床上尽快鉴别和诊断是否合并食管主动脉瘘是成功救治的关键[1-2]。有学者[3]报道，因食管异物引起的大动脉出血者行保守治疗后在院期间死亡率为 60%，最终全部死亡，而积极手术治疗者在院死亡率为40%。食管异物穿破食管损伤主动脉以发生于食管第2狭窄处最多见，占食管异物患者总数的1.1%[4]，既往救治成功例数屈指可数[5]。

通过本病例的诊治，我们认识到：①术前疑似或确诊食管主动脉瘘病例应及时行增强薄层CT检查，以明确食管壁及主动脉受损情况。本例患者术前CT已提示食管异物合并食管穿孔，异物左上端紧邻主动脉弓，应为疑似病例；但当时未考虑主动脉损伤可能，直到术后出现大量呕血，第2次开胸探查时才确诊主动脉食管瘘，导致最终治疗失败。②遇此类病例时，应与心胸外科、放射科、介入治疗科、麻醉科等共同进行治疗。先置入覆膜支架以保护主动脉壁，然后经食管镜取除异物，则可增加手术安全性[6-7]。③本例起病1周后才来院就诊，食管穿孔处及其邻近的主动脉壁多已有明显炎症，此时拟修补破溃的血管壁以期止血常不易成功。本例二次开胸手术，但救治失败，估计与此有关。