以颜面部肿胀为首发症状的结外鼻型NK/T细胞淋巴瘤1例△

杨祁 吴昆旻 李泽卿 黄洁 安静娟 马莉 沈洁 朱春晖

患者女性，45岁。于2016年9月无明显诱因出现左侧颜面部肿胀伴疼痛，进行性加重，随后出现左侧眼睑红肿。当地医院颅脑CT平扫示：①副鼻窦炎、左侧下鼻甲肥大；②左侧面颊部软组织影增厚、模糊。诊断为左侧颜面部蜂窝织炎。给予头孢西丁、左氧氟沙星等抗感染治疗。1周后患者自觉症状减轻出院。后患者自觉左侧颜面部肿痛逐渐加重，于我院就诊。门诊以左侧颜面部蜂窝织炎收住入院。体格检查：左侧颜面部及左侧眼睑红肿，轻度压痛，皮温稍高，表面无破溃，无渗出，未触及波动感，左眼视力正常；鼻中隔右偏，双下鼻甲肥大，鼻黏膜潮红。血常规：白细胞计数2.61×109/L，红细胞压积35.8%，血小板计数79×109/L，红细胞平均体积 85.9 fL，中性粒细胞比例 74.41%，红细胞宽度变异系数14.3%。血生化检查：白/球比例1.2，乳酸脱氢酶 323 U/L，葡萄糖6.38 mmol/L，其余均在正常范围内。乙型肝炎表面抗原阳性、e抗体阳性、核心抗体阳性。综合患者症状、体征及辅助检查，暂以抗感染、消肿(头孢他啶联合奥硝唑静脉滴注，地塞米松注射液静脉滴注)等治疗，并予以进一步检查。鼻窦CT检查：左上颌窦黏膜增厚,左侧颌面部软组织肿胀(图1)。鼻内镜检查：左侧鼻腔有大量脓性分泌物及脓痂附着，清理后见左侧下鼻甲及鼻腔外侧壁肿大，下鼻甲前端黏膜破溃，稍隆起(图2)。取部分隆起组织送病理检查，结果显示：左侧下鼻甲送检黏膜内有异型淋巴细胞，伴大片凝固性坏死(图3)。免疫组化：异型增生的小细胞表达CD2阳性、CD5部分阳性、CD7阳性、CD56阳性、TIA-1阳性、GranB少量细胞阳性、CKpan阴性、CD20阴性(图4)。结合临床及免疫组化标记，考虑为结外NK/T细胞淋巴瘤，鼻型。骨髓穿刺活检结果显示：骨髓增生明显活跃，红系可见缺铁表现，其余未见异常。

确诊后建议放、化疗，患者及其家属要求在肿瘤专科医院接受治疗，遂出院。嘱患者定期门诊复查。患者未再来我院门诊复诊。电话随访，患者家属代诉，于外院行化疗(具体方案不详)，于2017年5月死亡，死亡原因为肿瘤全身多器官转移，伴多器官功能衰竭。

图1. 鼻窦轴位CT显示：左上颌窦黏膜增厚，左侧颌面部软组织肿胀

图2. 鼻内镜检查：左侧鼻腔大量脓性分泌物及脓痂附着，左侧下鼻甲及鼻腔外侧壁肿大，下鼻甲前端黏膜破溃，稍隆起

图3. 病理结果显示：左侧下鼻甲送检黏膜内异型淋巴细胞，伴大片凝固性坏死(HE染色×40)

图4. 免疫组化结果：异型增生的小细胞表达CD2阳性、CD5部分阳性、CD7阳性、CD56阳性、TIA-1阳性、GranB少量细胞阳性、CKpan阴性、CD20阴性

讨论鼻型NK/T细胞淋巴瘤是一种少见的非霍奇金淋巴瘤，主要来自成熟的NK细胞或NK样T细胞[1]。根据分子遗传学和免疫表型,NK细胞为T细胞抗原受体(T cell receptor, TCR)阴性，而T细胞为TCR阳性。有研究[2]表明,超过80%的鼻型NK/T细胞淋巴瘤和15%～50%的外淋巴结区域与EB病毒感染密切相关。鼻型NK/T细胞淋巴瘤通常表现为鼻塞、流涕等症状,伴或不伴鼻出血、耳鸣、声嘶、咽痛、吞咽不适和黏膜溃疡。后期可侵入鼻窦、眼眶、颊部和额骨。如果累及中心线,可出现鼻中隔穿孔、硬腭穿孔、鼻梁穿透伤,甚至出现面部皮肤受累等症状。组织病理学表现为肿瘤细胞的弥漫性浸润、血管壁的侵入和破坏,可出现皮肤洋葱皮样变化,导致组织大量坏死[3]。该肿瘤细胞大小不等,主要与中小型淋巴细胞混合。免疫表型主要为：CD2阳性、CD56阳性、胞质CD3阳性, 胞膜CD3阴性,其中大部分表达细胞毒性颗粒相关蛋白,如Granzyme B、TIA-1和穿孔素。CD43、CD45和Fas也经常表达,偶尔CD30阳性。在原位杂交中,大多数EB病毒编码小RNA阳性。

影像学检查是鼻型NK/T细胞淋巴瘤重要的诊断方法，对病变的诊断及分期具有重要的临床意义。早期影像学表现通常不典型,可表现为单纯的鼻腔黏膜增厚。大部分位于鼻腔前下鼻甲或鼻中隔,可通过鼻黏膜扩散并在自然空间生长[4]。其特征为鼻甲下部或鼻中隔肿胀、增厚,鼻腔内有软组织阴影。进展期可沿同侧鼻窦黏膜浸润生长，以上颌窦最为常见，其次为筛窦，表现为鼻窦黏膜增厚或鼻窦软组织肿块影。肿瘤组织可透过上颌窦内侧壁沿窦壁蔓延向腔内隆起，甚至进入颞下窝浸润上颌窦后脂肪，或侵蚀上颌窦前壁浸润面部皮下组织，侵入筛窦的肿瘤也可经筛板进入前颅窝或破坏眶壁骨质进入眶内。一般情况下，CT显示肿瘤密度中等,大体均匀,很少液化坏死。MRI检查可见T1W1肿瘤呈等或稍低信号，信号强度与肌肉相近或稍低,T2W2为等或稍高信号,信号强度高，一般高于肌肉,但低于鼻黏膜，增强后肿瘤可见轻至中度强化,这可能与鼻腔T细胞类型有关。

鼻腔NK/T细胞淋巴瘤的治疗主要是放、化疗。近年来,自体或异基因造血干细胞移植在临床上的应用日益增多。然而，这类淋巴瘤的预后相对较差,5年生存率仅为20%～56%[5]。

本例患者以颜面部肿胀为首发症状，与蜂窝织炎鉴别诊断较困难。究其原因可能与以下几点有关：①辅助检查的特异性相对较轻，早期影像学表现缺乏明显特征；②经抗生素及激素治疗短期有效，掩盖了病情的真实情况；③早期非专科就诊，未行专科相关检查，如鼻内镜检查等；④患者缺乏典型症状，颜面部肿胀为唯一临床表现，造成前期病情的误判，误诊为颜面部蜂窝织炎。故临床表现为颜面蜂窝织炎者，尤其是常规抗感染治疗效果反复，甚至反而逐渐加重者，应高度怀疑肿瘤，尽快完善相关检查，甚至病理组织检查以确诊。

总之，鼻型 NK/T 细胞淋巴瘤因临床表现复杂, 早期无特异性变化等特征，往往导致确诊困难，从而延误病情的治疗。临床医师必须熟悉和掌握该病的相关知识和辅助检查，尤其是影像学表现等，有助于减少误诊和漏诊率，避免延误,尽早为患者提供规范化的诊断和治疗。