SuperPATH入路髋关节置换术治疗股骨颈骨折的早期疗效评价

顾三军 王建兵 徐可林 刘浩

（无锡市第九人民医院关节外科，江苏无锡214000）

老年性股骨颈骨折是临床上一类十分常见的骨折，人工股骨头置换术及全髋关节置换术在治疗该类骨折上疗效显著，已获得普遍认可[1,2]。随着微创理念及快速康复理念的发展，SuperPATH入路的髋关节置换术逐渐开展，该术式从肌间隙进入，保留了后方外旋肌群，具有创伤小、恢复快等优点[3-5]。本研究纳入2015年6月至2017年5月采用SuperPATH入路的髋关节置换术治疗老年性股骨颈骨折50例，临床疗效良好，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

纳入标准：①年龄≥60岁；②GardenⅡ、Ⅲ、Ⅳ型骨折；③术前评估可以耐受手术；④体内无炎症病灶；⑤术前骨质评估可以采用生物型假体；⑥术后随访时间＞6个月，患者均存活；⑦不合并其他部位骨折。

采用SuperPATH入路的患者50例，男31例，女19例，年龄60～92岁，平均73.8岁。其中新鲜骨折47例，陈旧性骨折3例。受伤至手术时间为48～120 h，平均71.5 h。

纳入同时期采用外侧Hardinge入路行髋关节或股骨头置换的患者48例，男27例，女21例，年龄58～88岁，平均72.4岁。其中新鲜骨折46例，陈旧性骨折2例。受伤至手术时间为48～96 h，平均68.9 h。

两组患者在年龄、性别、身体质量指数（body mass index,BMI）、术前髋关节Harris评分等方面比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 手术方法

SuperPATH入路组：采用腰麻麻醉，取健侧卧位，屈髋屈膝。切口从大转子顶点远端1 cm向近端延伸6 cm，顺着切口方向劈开臀大肌，暴露臀中肌。沿臀中肌后缘进入，暴露梨状肌及臀小肌，在梨状肌与臀小肌间隙钝性分离，暴露后侧关节囊并切开，显露股骨颈。在大转子顶点前内侧梨状窝处靠近大转子沿髓腔方向开口，探针再次探查方向后，行股骨头开槽并用刮匙处理股骨近端髓腔。用髓腔锉处理髓腔，透视决定合适大小股骨假体。行股骨头取出的同时处理股骨距，经皮建立通道，置入导向器，用髋臼锉磨锉髋臼，注意前倾角及俯倾角，安装髋臼假体试模。透视见髋臼假体位置满意后，安装髋臼假体及内衬，选用合适的股骨颈假体及股骨头假体试模行复位，活动髋关节良好后，安装合适的假体，再次活动髋关节无明显脱位发生后，冲洗伤口，止血，缝合关节囊及各层。所有患者均未放置引流管，术中未输血。人工股骨头置换术时，省去上述髋臼处理过程。本组患者中，行全髋关节置换39例，人工股骨头置换11例。手术时间50～90 min，平均（76.9±6.1）min。术中出血150～350 ml，平均（219.5±23.5）ml。

外侧Hardinge入路组：以股骨大转子顶点偏前为中点，作一13～15 cm纵行切口。顺行切开臀大肌纤维，沿股骨切开臀中肌前1/3肌纤维，并切开前关节囊，屈曲外旋内收患肢行髋关节脱位，暴露髋关节。用摆锯行股骨颈截骨并取出股骨头。髋臼和股骨侧处理按常规操作步骤实施[6]，术后放置引流管。本组患者中，行全髋关节置换35例，人工股骨头置换13例。手术时间60～100 min，平均（85.2±6.4）min。术中出血250～500 ml，平均（380.9±49.5）ml。

1.3 术后处理

两组患者术后均给予抗感染及抗凝常规治疗。SuperPATH组患者一般术后第1～2天下床扶助行器行功能锻炼。外侧Hardinge入路组患者根据自身条件及具体情况，术后2～7 d内尽早下床行走锻炼。

1.4 疗效评价

比较两组患者手术切口长度、手术时间、术中出血量、术后下地时间等。术后定期随访，髋关节功能采用Harris评分进行评估，髋关节疼痛情况采用疼痛视觉模拟评分（VAS）评价。

1.5 统计学分析

采用SPSS 19.0统计学软件进行数据分析，符合正态分布的计量资料采用均数±标准差表示，两组比较采用独立样本t检验，以P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

患者术后随访6～18个月，平均10.5个月。Super⁃PATH组的手术切口长度、术后下地时间均短于Har⁃dinge组，术中出血量少于对照组，差异均具有统计学意义（P＜0.05）。而两组患者手术时间相比，Super⁃PATH组相对较短，但差异无统计学意义（t=-5.17，P=0.264）。术后1、6个月，SuperPATH组Harris评分均高于Hardinge组，差异具有统计学意义。术后1 d、1周，SuperPATH组VAS评分较Hardinge组低，差异具有统计学意义；而术后4周、6周的VAS评分比较，两组差异无统计学意义（表1）。两组患者在治疗与随访过程中均没有发生感染、髋关节脱位、假体下沉、下肢深静脉血栓等并发症。典型病例的影像学、切口及大体图见图1～3。

表1 两组患者围手术期相关参数比较（±s）

表1 两组患者围手术期相关参数比较（±s）

组别Hardinge组SuperPATH组t值P值例数（n）48 50切口长度（cm）11.4±0.8 7.3±0.5-24.30 0.030手术时间（min）85.2±6.4 76.9±6.1-5.17 0.264术中出血量（ml）380.9±49.5 219.5±23.5-16.14 0.001术后下地时间（h）44.1±7.4 23.2±3.4-14.14 0.001 Harris评分术后1个月81.94±2.03 91.03±1.76-18.53 0.001 VAS评分术后6个月90.21±1.85 93.00±1.74-6.14 0.000术后1 d 6.49±1.31 4.84±0.35-6.65 0.000术后1周4.70±0.29 2.94±0.19-6.53 0.024术后4周1.64±0.12 1.39±0.17-6.42 0.217术后6周0.74±0.02 0.73±0.03-2.67 0.210

图1 患者，女，66岁，左股骨颈骨折，GardenⅣ型

图2 患者，女，88岁，右股骨颈骨折，GardenⅢ型

3 讨论

随着老龄化的发展，老年性股骨颈骨折的发生率越来越高，治疗方式也越来越被临床医师所重视[7-9]。目前人工关节置换术是治疗老年性股骨颈骨折的金标准[10,11]，随着骨科微创理念及快速康复理念的发展，临床医师愈发重视微创关节置换术的临床疗效。近年来，人工髋关节置换术临床疗效的提高主要表现在：①手术入路的改进；②手术器械的改进；③术后的快速康复。微创治疗主要依赖于手术入路的改进，传统手术入路创伤大、出血多、软组织损伤重[12]，随着微创理念的发展，髋关节微创入路在临床得到广泛的开展，大大提高了患者的术后疗效[13]。目前的微创入路有OCM入路、DAA直接前方入路、SuperPATH入路。后两种入路是标准的肌间隙入路，是真正的微创入路。但两者仍有区别，DAA入路的学习曲线较长，手术操作比SuperPATH入路复杂，且DAA入路在股骨侧的并发症发生率明显要高[14]。而SuperPATH入路的学习曲线相对较短，由于手术器械的改进临床操作也比较容易，手术可以完整保留关节囊，使术后关节脱位的发生率明显下降[15]。因此，SuperPATH入路髋关节置换术在国内外得到很好地开展，取得了较好的临床疗效。

老年性股骨颈骨折在临床上有其特殊性，患者往往都伴有多种合并症，如糖尿病、高血压、脑梗死、心功能及肺功能不全等。这要求临床医师在处理患者时要做到[16]：①尽可能早期行手术治疗，减少卧床时间，避免肺部感染、DVT等并发症的发生；②采用微创入路，尽可能地保留组织完整性；③术后尽早恢复功能锻炼，让患者早日回归正常生活。本研究中，SuperPATH组患者均在伤后120 h内完成手术，手术切口为6～8 cm，完全经肌间隙操作，完整保留了关节囊。与Hardinge组相比，手术切口更短，术中出血量更少，患者均未输血及放置引流管。SuperPATH组患者在术后24～48 h内下床行功能锻炼，大大减少了长期卧床相关并发症的发生。而Hardinge组在术后2～7 d下床，限制了髋、膝关节的屈曲活动范围，给患者的护理及术后康复带来了负担。由于SuperPATH入路实现了真正的微创，组织损伤小，术后恢复快，故减少了创伤、出血等导致的相关并发症的发生。

图3 患者，男，65岁，右股骨颈骨折，GardenⅣ型

虽然SuperPATH技术在国内外得到了很好的开展，在治疗股骨颈骨折方面也取得了较好的早期临床疗效，但目前仍缺少大样本及长期随访资料。在开展该手术时要注意以下方面[17]：①SuperPATH入路髋关节置换术虽然学习曲线相对较短，但由于其手术操作空间有限，故操作者必须先经过专业的培训，掌握丰富的后侧入路操作经验。②微创术式要求必须做到精确定位，与传统直视下操作不同，必须熟练掌握髋关节周围的解剖结构。在行股骨柱截骨时需控制好股骨柱的长度。③在开展该手术初期，术中需多次行“C”型臂X线机透视，以减少手术失误的发生。④在处理髋臼时，由于暴露有限，磨锉髋臼时一定要注意方向及前后柱的平衡，防止偏前或偏后。在安放髋臼假体时一定要注意角度。对于明显骨质疏松的患者，磨锉髋臼时需小心磨穿。⑤在处理股骨侧时，必须做到精确的开口，良好的扩髓。把握好扩髓的方向，防止股骨柄内外翻及股骨劈裂骨折，同时还需控制好股骨柄的前倾角度。⑥在处理骨折通道时需防止损伤坐骨神经。⑦在安装好髋臼假体及股骨头假体行复位时需防止暴露引起骨折，同时充分利用组合假体的优点及时调节股骨头与髋臼的匹配性，避免因假体位置不佳引起髋关节脱位。

综上所述，SuperPATH入路与外侧Hardinge入路髋关节置换术相比，SuperPATH入路具有创伤小、出血少、术后疼痛轻、康复快等优点。但是在进行Su⁃perPATH入路髋关节置换前，一定要具备良好的髋关节常规手术入路的操作经验，再经过正规的Super⁃PATH操作培训，才能取得良好的手术效果。