SuperPATH入路微创全髋关节置换术67例观察

李荣群吴铭洲周家旺周军朱锋张连方徐耀增*

（1.苏州大学附属第一医院骨科，江苏苏州215006；2.苏州市吴江区第一人民医院骨科，江苏苏州215200）

微创全髋关节置换术（totoal hip arthroplasty, THA）一直以来都是骨科医师关注的热点，Super⁃PATH微创入路是由经关节囊上部切口入路（Super⁃Cap）[1,2]和经皮辅助通道入路（PATH）[3]两者相结合而诞生的。SuperPATH入路作为全新的微创入路，通过梨状肌以及臀小肌之间的肌肉间隙进入，术中无需切断短外旋肌群，并保留了关节囊的完整性。本研究对2016年4月至2017年9月收治的67例（76髋）采用SuperPATH入路行微创THA的患者进行随访，旨在观察该手术入路的可靠性、相关并发症和患者术后恢复情况，探讨SuperPATH微创全髋关节置换术在临床应用中的初步疗效。

1 资料与方法

1.1 病例纳入及排除标准

纳入标准：①符合THA手术适应证的髋关节活动度良好的初次置换患者，例如髋关节骨关节炎，股骨颈骨折，FicatⅢ期及以上股骨头缺血性坏死，CrownⅠ、Ⅱ型髋关节发育不良继发骨关节炎；②BMI≤40 kg/m2；③髋臼无需进行修整重建者；④髋关节活动度无严重短缩、无僵直、无明显畸形。

排除标准：①BMI＞40 kg/m2；②患者需要行髋关节翻修手术；③关节僵直、关节周围肌肉挛缩，无法屈曲内旋（CrownⅢ、Ⅳ型髋关节发育不良继发骨关节炎）患者；④股骨近端损毁程度大，如转子周围骨折等导致的扩髓困难；⑤严重髋臼骨折；⑥其他髋关节置换通用的绝对禁忌证。

1.2 临床资料

本组67例，男20例，女47例；一期双侧9例，单侧58例（左侧33例，右侧25例）；年龄40～87岁，平均（65.7±9.1）岁：BMI：15.6～31.6 kg/m2，平均（23.6±3.4）kg/m2。诊断：股骨头坏死19例（28.4%），髋关节发育不良19例（28.4%），股骨颈骨折18例（26.9%），骨关节炎9例（13.3%），创伤性关节炎和类风湿性关节炎各1例（1.5%）。分别于术后1周、1个月、3个月、6个月及术后每年行髋关节HHS评分及X线检查。所有患者均采用生物型假体，其中2例采用金属对高交联聚乙烯界面，12例采用陶瓷对陶瓷界面，53例采用陶瓷对高交联聚乙烯界面，股骨侧假体中PR假体18例、PZ假体25例、TL假体24例，手术器械及假体由上海微创公司提供。双侧同期手术患者采用相同假体。

1.3 手术基本体位

麻醉成功后，患者在手术台上取侧卧位，患侧朝上。两个固定支架分别抵住耻骨联合及骶骨，使骨盆和躯干的冠状轴和手术床相垂直。安放好前后骨盆固定支架后，患髋屈曲45°，患侧下肢内收，患侧足放于手术架上使患肢内旋10°～15°。

1.4 手术方法

皮肤切口从股骨大转子后方沿股骨轴线向近端延伸6～8 cm（图1）。切口可略偏后，不宜偏前，因偏前臀中肌后缘肌间隙不易探查，且臀中肌在大转子上方，影响股骨侧操作。通过梨状肌和臀小肌之间的间隙用骨膜剥离器进行囊外分离，放置钝头霍曼拉钩并拉开，显露上方关节囊，沿切口方向从下往上切开关节囊，切至髋臼缘上方大约1 cm处，向前拐弯切开关节囊，切口呈“L”形，将尖头拉钩放入囊内、股骨颈前后方，暴露股骨颈鞍部。此时内收患肢，暴露股骨颈鞍部。通过使用开口铰刀进入股骨髓腔。为使股骨髓腔锉容易插入，可以使用合适型号的圆形股骨距开口器和击打器，从扩髓开口处开始，打开股骨颈，并朝髋臼缘开槽。内收患肢，使用刮匙刮除骨距侧松质骨，确保股骨假体与股骨距皮质紧密接触，有效促进生物学固定，防止术后发生沉降和微动。然后用髓腔锉扩髓，开口锉手柄检查插入的深度，测量锉的顶端与大转子尖端高度差，通常为15～25 mm。使用摆锯沿髓腔锉顶端截断股骨颈，将两根斯氏针置入股骨头并拉出。保持患肢在基本体位，两把自动撑开器分别拉开臀肌和关节囊，显露髋臼，同时髋臼前后方用尖头霍曼拉钩帮助显露髋臼，使用电刀去除髋臼内及臼唇边残留的软组织。使用髋臼导向器放入套管和钝套管针并打通相应通道。通过主切口使用髋臼锉手柄置入合适大小髋臼锉，此时开始磨锉髋臼。磨锉后置入大小合适的髋臼杯试模，主切口内安装内衬试模。将试模颈安装在股骨髓腔锉上，试模头放入臼杯，调整下肢，颈对头复位。术者检查髋关节运动范围，评估关节稳定性，并透视以确定假体型号。拆卸试模，安装假体，复位髋关节，再次检查髋关节的运动范围和肢体长度。

图1 SuperPATH入路手术切口

1.5 术后处理

常规换药处理，手术日当天麻醉清醒后即可鼓励患者卧床行直腿抬高和屈曲患侧下肢等锻炼，术后第1天在助行器辅助下地行走，第3天完全负重行走及适度下蹲，第5天脱拐行走，第7天上下楼梯及穿脱袜子，术后1周行髋关节HHS评分及VAS评分（一期双侧患者视患者具体恢复情况作观察记录）。术后2周伤口拆线。

1.6 观察指标

一般情况：术中出血量、输血量、手术时间、切口长度、手术前后血红蛋白差值、术后输血量、术后住院天数。功能分析：手术前后的髋关节HHS评分和VAS评分。影像学评估：在术后双髋正位及患髋侧位X线片上评估假体位置、髋臼外展角、前倾角、偏距和颈长。

1.7 统计学分析

采用SPSS 19.0统计学软件进行数据分析，计量资料以均数±标准差表示，患者的性别、损伤侧别、病因采用χ2检验，年龄、手术时间、切口长度、失血量、髋臼外展角、前倾角、手术前后HHS评分及VAS评分等采用t检验进行比较。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 患者手术及住院情况（表1）

表1 SuperPATH全髋关节置换患者手术及住院情况（±s）

表1 SuperPATH全髋关节置换患者手术及住院情况（±s）

参数切口长度（cm）手术时间（min）术中出血量（ml）术中输血量（ml）术前术后血色素差值（g/L）术后输血量（ml）透视次数髋臼外展角（°）髋臼前倾角（°）住院天数（d）单侧（58例）7.6±0.7 122.9±35.4 468±258 268±230 28.7±11.5 135±229 6±2 46.7±0.6 17.8±1.1 9±5双侧（9例）262.2±32.9 917±571 744±259 32.6±12.8 372±385 13±3 12±4

2.2 患者VAS评分及HHS评分

术后HHS评分显著升高而VAS评分降低。术前至术后3个月之间的HHS变化有统计学意义（P＜0.05）。而术前至术后1个月之间的VAS评分变化有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

2.3 术后并发症

本组患者有1例术后第2天因锻炼过度，髋关节下蹲超90°，夜间睡眠翻身后发生脱位，石膏固定后绝对卧床1个月，未出现再次脱位，经康复训练，恢复良好。1例为严重骨质疏松患者，术中安置髋臼杯时出现髋臼杯内陷，予骨水泥固定内侧髋臼，术后X线片示髋臼杯内陷，外展角偏大，平卧时股骨头与臼杯之间未紧密贴靠；术后6个月随访臼杯外展角稍增大，但髋关节活动正常，髋部无异常感觉，无脱位等并发症，患者对手术效果满意。1例患者术中因股骨髓腔锉远端卡在股骨峡部，无法取出，后切口延长，暴露股骨中段，开骨窗减轻远端压力，从而取出髓腔锉，但其余步骤仍与SuperPATH手术相同，术后3、6个月复查，X线片示假体位置良好，未发生假体周围骨折，骨窗处有愈合迹象，髋关节活动良好，做屈髋等动作时无异常。余患者未发生脱位、假体周围骨折、感染及神经损伤等并发症，术后1、3、6个月随访时X线片均显示假体位置良好，髋关节活动良好。

表2 患者手术前后HHS及VAS评分比较（±s，分）

表2 患者手术前后HHS及VAS评分比较（±s，分）

评分HHS评分VAS评分术前40.0±25.4 8.0±1.4术后1周71.7±13.6 2.2±1.0术后1个月84.1±6.5 1.0±0.9术后3个月92.1±5.3 0.5±0.7术后6个月94.2±4.2 0.3±0.6

3 讨论

微创全髋关节置换术是近年来出现并迅速发展的一种新的手术技术，目的是在植入一个标准假体的同时不造成关节周围肌肉损伤，从而达到减少手术创伤和术后并发症，加快患者术后康复速度。Su⁃perPATH全髋关节置换手术，于2008年9月由美国圣路加医学中心的James Chow等提出并首先应用于临床[4]。国内最早于2014年底开展此术式。

3.1 SuperPATH技术的优势

术中软组织损伤小。SuperPATH入路是通过梨状肌和臀小肌的肌肉间隙来显露髋关节囊，操作过程中不需要切断外旋肌群，最大程度地保护了周围软组织和髋关节囊，最重要的是整个操作过程中不需要进行脱位操作，因而不需要使下肢极度扭曲，原位进行股骨侧操作，术后可实现早期下地活动，加快康复进程，这极大提高了患者的手术满意度[5]。Gof⁃ton等[6]研究发现SuperPATH入路患者30天再入院率、输血率和平均住院日分别为2.3%，3.3%和1.6 d。Rasuli等[7]研究发现SuperPATH入路THA术后输血率远低于传统入路。Gofton等[8]对17例股骨颈骨折患者行SuperPATH入路微创THA，术后输血率为23.5%。本组67例患者术后输血率为20.9%（单侧及双侧各7例），这可能与该入路初期开展手术时间长、PR柄假体手术扩髓操作较多、术后隐性失血较多等有关。按照手术时间顺序，本组最后20例单侧THA术中出血量及输血量分别为（447±236）ml、（251±225）ml，而最初20例患者的术中出血量及输血量分别为（496±264）ml、（284±257）ml，随手术例数的增多，术中出血量及输血量均有所减少，表明该入路术中对软组织的损伤较小，隐性失血少。

术后功能恢复快、疼痛轻。本组病例未与常规后外侧入路比较，但在患者术后早期功能锻炼上，Su⁃perPATH入路患者较同期的后外侧入路患者能更早下地行功能锻炼。侯靖钊等[9]对比SuperPATH入路和传统入路发现术后1 d、3 d内SuperPATH组VAS评分低于对照组，术后6周SuperPATH组HHS评分优于传统入路。本研究结果也显示SuperPATH入路患者的早期功能恢复情况令人满意，患者术后可早期功能锻炼（包括下地行走、下蹲、穿脱袜子等），满足了当前所提倡的术后快速康复的理念。

术后并发症的发生率较低。Gofton等对479例SuperPATH微创全髋关节置换术后30 d内的并发症情况进行统计，结果发现术后脱位率只有0.8%，低于传统入路（2.9%～6.0%）[10]。Chow等通过对330例行SuperPATH入路的患者进行为期3年的随访发现，9例出现了术后并发症，仅1例脱位，且是由外伤引起[4]。李金泉等[11]对SuperPATH组和后外侧小切口入路组的围手术期并发症对比研究发现，SuperPATH组未发生髋关节脱位、假体周围骨折、下肢深静脉血栓、伤口感染等，而后外侧小切口入路组则出现了2例术后髋关节后脱位。本组1例发生脱位，是由于患者术后锻炼过度，患髋极度屈曲、内收引起，石膏固定后绝对卧床1个月，没有发生再次脱位，通过康复训练，目前恢复良好。

患者术后住院时间短。Gofton等[12]对2013年4月到2014年1月在同一家医院进行两种THA患者的住院费用进行对比，结果显示49例行SuperPATH微创THA患者的平均住院费用比50例传统外侧入路THA患者低28.4%。Chow等[13]对2013年4月至2015年9月在同一家医院进行初次THA患者分组并比较两组的住院费用及住院时间，其中SuperPATH组419例，其余术式组1673例，结果发现SuperPATH组患者总住院费用相对降低了15%，住院天数也明显缩短（1.2 d vs 2.6 d）。Xie等[14]对比SuperPATH组与传统后外侧入路组发现：SuperPATH组患者的术后住院时间显著降低。SuperPATH组在术后1周、1个月和3个月间的VAS评分低于常规组。SuperPATH组的HHS评分和Barthel指数在术后1、3个月的随访间隔显著升高，术后1年无显著差异。本组单侧Super⁃PATH患者术后住院时间平均（8.4±2.4）d，双侧（12.4±4.1）d；早期统计的10例单侧SuperPATH与10例单侧后外侧入路患者的住院时间分别为（8.2±2.3）d、（8.7±1.9）d，尽管数据量较少，但仍可反映出SuperPATH入路患者术后恢复快，住院时间短，而住院时间的缩短又可减少患者在床位费、护理费上的支出。

手术安全性高，学习曲线短。近年患者对THA疗效的要求逐渐提高，因此一系列微创和保护肌肉等软组织的手术入路开始在患者和手术医师中受到关注。目前的研究报道了很多THA既有其成功之处[15]，也存在严重的并发症[16]。比如在美国，约1/3的骨科手术医师在做DAA手术，但是DAA手术在早期学习曲线期间出现较高的并发症发生率[17]，并且学习曲线较长，这可能与DAA入路股骨颈截骨后股骨侧显露困难有关。有报道在最初的100例手术之后DAA手术时间和透视时间才出现下降[18]。Rasuli等的对照研究发现SuperPATH微创全髋手术较PATH手术而言术后并发症发生率更低，而且即使在学习曲线中SuperPATH的手术时间仍然更短[7]。本组中最初20例与最后20例单侧置换患者的手术时间分别为（128±33）min、（112±43）min，从图2中可以更清晰地看出差异性，显示该入路学习曲线较短，术者可较快掌握该术式。手术时间的缩短体现在很多方面，除熟练度外，术中的具体经验技巧也能极大地减少手术时间，比如股骨柄假体放置时应尽量将股骨距侧松质骨适当刮除，显露骨皮质，否则会导致股骨柄打入深度不足或打入困难；从透视正位上观察股骨柄假体顶端距大转子顶端的深度，可用开口锉手柄检查插入的深度，测量开口锉的顶部相对于大转子尖端的深度等。此外，Paul等对66例SuperPATH初次微创THA患者的术后影像资料进行分析，发现患者的假体组件位置稳固且处在目前规定的安全范围内的最佳位置，下肢长度与健侧相差在5 mm以内，同时文中提到在复杂病例或暴露困难时，可通过延长手术切口，转换为传统入路完成手术[19]。

图2 本组前20例与后20例单侧THA手术时间比较

3.2 手术技术要点

SuperPATH微创THA作为一种新的手术技术，其手术切口较小，并且需要特殊手术器械，所以存在一定的学习曲线，因此要求手术医师具有丰富的全髋关节置换手术经验和高超的手术技巧，熟悉局部解剖。手术过程中需要注意如下问题：

股骨柄假体的选择：上海微创公司提供的组配式股骨柄假体包括PR柄、PZ柄及TL柄。PZ柄远端为双锥形柄设计，末端尖细，术中需要扩髓的次数较少，术中及术后髓腔出血较少；PR柄远端为圆锥形设计，末端圆粗，最小型号的远端直径为10 mm，且术中一般需多次扩髓，髓腔出血较多。因此术前应拍摄标准的前后位X线片，测量并评估患者股骨髓腔峡部宽度，若宽度＜10 mm，优先选择PZ柄股骨假体。TL柄为锥形末端，适用面覆盖PR及PZ柄，扩髓操作少。PR、PZ、TL柄手术前后X线检查见图3～5。

图3 患者，女，73岁，CrownⅠ型DDH伴OA（右侧），SuperPATH入路行右侧THA，术中采用PR柄

图4 患者，女，50岁，CrownⅠ型DDH伴OA（双侧，左侧严重），SuperPATH入路行左侧THA，术中采用PZ柄

图5 患者，女，55岁，FicatⅣ型股骨头坏死（双侧），SuperPATH入路行双侧THA，术中采用TL柄

髋臼杯位置的安放：髋臼杯安放的位置状态与臼杯界面有关，一般分为陶瓷对高交联聚乙烯界面或陶瓷对陶瓷界面。一般情况下，在使用陶瓷头对高交联聚乙烯界面时，臼杯位置控制在前倾角15°～20°，外展角45°±10°为佳。若界面为陶瓷头对陶瓷杯时，前倾角度不变，外展角应注意稍微减小，控制在40°±5°。Lewinnek等[20]发现臼杯前倾角5°～25°，外展角30°～50°时，可以使术后脱位率大大降低。本组前倾角17.8°±1.1°，外展角46.7°±0.6°。术中磨锉髋臼，待目测髋臼深度及大小合适后，将髋臼锉留置在髋臼内并透视，观察髋臼是否被磨到合适的大小深度，满意后放置臼杯。取到合适臼杯位置后，利用臼杯打入器打牢，此时再次透视，观察臼杯前倾及外展角度，如满意，则打入臼杯内衬。高交联聚乙烯内衬有高边，一般情况下将高边放置于外后方，若臼杯位置欠佳，可以高边来代偿部分角度。根据笔者的经验，SuperPATH臼杯的髋臼螺钉较难置入，一般情况下不打钉，将臼杯打入牢靠即可（本组均未打螺钉）。

本研究的局限性：目前仅就微创组数据提供参考，尚未与其他入路进行对比研究。另外，本手术入路在我院尚处于开展初期，目前随访时间较短，长期随访数据有待补充完善。

总之，本组初步临床应用表明，SuperPATH微创全髋关节置换术具有手术切口短、对周围软组织损伤小、术者学习曲线短、患者术后可早期功能锻炼实现快速康复等优点。