颈椎前路椎体致压物复合体前移融合术治疗多节段脊髓型颈椎病的手术技巧及临床分析

孟亚轲孙荣鑫王顺民郭永飞*史建刚*孙璟川王元徐锡明杨海松孔庆捷

（1.第二军医大学长征医院脊柱二科，上海200003；2.新疆医科大学第六附属医院骨科，乌鲁木齐830000）

脊髓型颈椎病（cervical spondylotic myelopathy,CSM）是老年人脊髓功能障碍及非创伤性截瘫和四肢瘫的最常见原因[1]。短节段CSM的治疗已经达成了专家共识[2]，而多节段脊髓型颈椎病（mCSM）的手术方式选择一直存在较大的争议。2017年6月至2017年8月，本课题组应用颈椎前路椎体致压物复合体前移融合术（anterior controllable ant edisplacement and fusion，ACAF）治疗mCSM患者13例，现对其手术技术要点及临床疗效进行简要的分析。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组患者13例，男8例，女5例，年龄43～73岁，平均58.5岁；12例为慢性发病，1例急性起病（外伤后症状加重），临床表现以脊髓和神经根受压为主，且与影像学表现相符。

纳入标准：①脊髓型颈椎病诊断明确；②责任节段＞3个；③合并有椎管狭窄（发育性或退变性）。

排除标准：①合并有出血倾向及不能停用抗凝类药物者，比如：心脏瓣膜置换术后；②合并颈椎局部不稳及滑脱者；③合并寰枢椎脱位等上颈椎疾患；④合并严重的骨质疏松；⑤合并心、肝、肾等影响手术治疗的全身性疾病。

1.2 手术方法和步骤

①全身麻醉下，常规颈前路显露，暴露至椎前；②去除责任节段骨赘、椎间盘；③磨钻去除椎体前部部分骨质；④植入融合器，放置颈前路钛板；⑤两侧钩椎关节处开槽；⑥前移椎体致压物复合体；⑦锁紧钛板，骨槽内植入骨块；⑧逐层关闭伤口。

1.3 观察指标及项目

神经功能指标：记录手术时间、出血量，观察术后吞咽困难、Horner综合征等相关并发症的发生情况。采用日本骨科学会（Japanese Orthopaedic Associ⁃ation,JOA）评分，评价手术前后脊髓功能；进行颈椎功能障碍指数（Neck Disability Index,NDI）评价。统计分析术前、末次随访时JOA评分、NDI指数。

影像学评估指标：术前测量颈椎Pavlov（C4～C6）比值，并运用四线法（C1前结节至棘突后缘连线的平行线，第二条线平行于C7下终板；二者的垂线所成的夹角即为颈椎曲度）在侧位X线片上测量手术前后、随访时颈椎整体曲度（C1～C7的Cobb角）；手术前后测量手术节段颈椎正中矢状面MRI-T2加权像的颈椎纤维性椎管的矢状径（测量位置在C4、C5、C6椎体正中水平面层面）；颈椎CT横断面测量责任节段手术前后骨性椎管前后径[3]（椎体后缘中点到棘突前缘中点的连线），术后测量手术节段层面颈椎椎体后缘“潜行开槽”的宽度。

1.4 统计学分析

采用SPSS 21.0软件进行统计学分析，正态分布计量资料采用均数±标准差表示，并采用配对t检验进行组内对比。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 手术疗效及相关并发症

13例患者手术时间180～270 min，平均（233.5±88.5）min；出血量180～420 ml，平均（204.2±30.7）ml。随访时间3～5个月，平均（3.7±0.8）个月；1例患者术后出现吞咽不适感，术后3周左右消失；2例患者术后早期出现单侧上肢无力，1例以三角肌为主，6周左右恢复，另1例以上臂屈肘肌群为主，4周左右恢复；无脑脊液漏、Horner综合征等相关并发症。末次随访时，JOA评分较术前显著升高（15.0±0.7 vs 9.5±1.7，P＜0.01），NDI指数较术前明显降低（15.9±2.6 vs 37.6±2.7，P＜0.01）。无内固定物松动、移位、断裂等发生。典型病例手术前后影像学资料比较见图1。

图1 患者，男，53岁，以“双手麻木3个月余，加重伴行走不稳2个月”入院后，全麻下行颈椎前路椎体致压物复合体前移融合术

2.2 影像学指标比较

术后颈椎曲度为45.8°±7.6°，较术前34.6°±6.9°明显增大（P=0.001）。术后MRI及CT显示颈椎椎管（包括纤维性椎管及骨性椎管）矢状径（C4～C6水平）较术前明显增大（P＜0.01，表1）。术后CT显示C4椎体后缘开槽宽度14.0～22.3 mm，平均（18.6±2.1）mm；C5椎体为16.1～23.5 mm，平均（19.8±2.0）mm；C6椎体为16.3～23.4 mm，平均（19.2±1.8）mm。

表1 手术前后手术节段的影像学测量结果（±s）

表1 手术前后手术节段的影像学测量结果（±s）

注：*与术前相比，P＜0.001；“-”表示未测量

影像学指标Polvo比值（X线）纤维性椎管矢状径（MRI,mm）骨性椎管矢状径（CT,mm）C4C5C6术前0.7±0.1 8.8±0.9 9.7±0.9术后-11.4±1.6*12.9±2.0*术前0.7±0.1 9.2±1.2 9.8±1.6术后-12.2±1.4*14.4±2.5*术前0.7±0.1 9.4±1.2 11.0±1.9术后-12.2±1.7*14.2±2.2*

3 讨论

脊髓型颈椎病以椎间盘退变为病理基础，继发相邻骨与软骨结构的退变，构成对脊髓或（和）脊髓血管的压迫，导致相应的临床症状[1]。mCSM一般是指3个或3个以上节段的脊髓压迫，主要见于老年人，减压手术是治疗mCSM的主要方法[3]。

颈椎后路减压术从后方扩大椎管容积，利用颈椎的生理前凸与脊髓张力形成的“弓弦效应”，通过脊髓向后膨胀、漂移解除前方压迫，属于间接减压[4]。然而，良好的颈椎曲度是影响脊髓后移程度及后路手术效果最重要的因素之一[5]。此外，术后轴性痛一直也是困扰学者的难题。颈椎前路椎间盘摘除植骨融合术（anterior cervial discectomy and fusion,ACDF）切除突出的椎间盘及椎体后缘增生的骨赘，实现前方直接减压，但手术要求较高，且无法有效扩大椎管容积，合并有椎管狭窄者效果欠佳。颈椎前路椎体次全切除术（anterior cervial corpectomy,de⁃compression and fusion,ACCF）通过切除责任节段椎体，扩大椎管容积，实现有效的减压，但稳定性较差，且存在钛网下沉、移位等相关并发症，尤其是需要多个椎体切除者，前柱重建难度较高[6,7]。此外，ACCF能够扩大椎管前方容积，脊髓向前漂移（不可控制性脊髓前移），有研究证实严重的脊髓前移可能会造成脊髓的二次受压[8]。

3.1 ACAF的技术要点

2017年，史建刚教授等[9]提出了一种颈椎前路椎体骨化物复合体前移融合术用于治疗颈椎后纵韧带骨化症，该术式保留了骨化的后纵韧带，通过前移椎管前壁扩大椎管容积，兼顾了有效性和安全性。我们进一步把该技术应用于mCSM的治疗，并改良称之为颈椎前路椎体致压物复合体前移融合术（anterior controllable antedi splacement and fusion,ACAF）。

3.1.1 颈前路显露：常规颈前路横切口显露，节段较长者可做双横切口或纵切口。钝性骨膜下剥离颈长肌，两侧至钩椎关节内缘（颈交感神经纵向走行于颈长肌浅面，无需显露[10）]，拉钩放置于颈长肌内缘，避免放置于颈长肌表面，注意保护颈交感神经（图2A）。

3.1.2 处理责任椎间隙，旷置椎体后缘致压物：根据致压责任节段及致压物的大小决定前移节段，咬除责任节段椎体前缘骨赘及前部椎间盘，经头尾端施术椎间隙切除致压的椎间盘、骨赘，后纵韧带可保留，中间所有椎间隙只切除前部椎间盘并处理终板，利于植骨愈合，椎体后缘骨赘、突出椎间盘及后纵韧带不予处理（图2B）。

3.1.3 去除责任节段椎体前部骨质：术前根据测量的椎管矢状径、致压物大小，预估椎体致压物复合体（vertebrae-compression complex,VCC：包括责任椎体、突出的椎间盘、椎体后缘增生的骨赘或骨化物以及后纵韧带）前移提拉程度，磨除相应椎体前部骨质（图2C、2D）。本课题组的经验是越靠近责任节段头尾两端磨除程度越多，而越靠近中间节段（即颈椎曲度顶点，多位于C5、C6椎体），磨除程度略少，有助于颈椎曲度的重建。

3.1.4 植入椎间融合器、放置颈前路接骨板：在责任节段椎间隙植入小号椎间融合器，放置合适长度预弯的颈前路钛板，头尾两端安装椎体钉并拧紧，在每一节段拟前移椎体仅以一枚螺钉临时固定。需要注意的是融合器（Cage）不可过大，否则会影响VCC的前移；对于前后均有压迫的“钳夹型”颈椎病，可在VCC前移后，更换大号Cage，有助于后方褶皱黄韧带的撑开，即VCC前移前使用小号Cage，前移后换用大号Cage（图2E）。

3.1.5 两侧开槽：使用超声骨刀或磨钻于钛板两侧钩椎关节处沿椎弓根内缘进行开槽（图2F）。根据椎体前后径，靠近椎体后壁皮质时，使用1 mm枪钳从两侧椎间隙向椎体中部逐渐咬除剩余椎体后壁，注意保护脊神经根，尤其是前根；去除最后一层骨质时，避免使用磨钻，以免对神经根造成热损伤（颈前路减压术后发生C5神经根麻痹的原因之一[11）]。

3.1.6 VCC前移，锁定接骨板：两侧开槽后，VCC与周围组织实现骨性分离，同时拧紧前移椎体的预置螺钉，VCC缓慢前移，直至紧贴钛板，然后在每节前移

3.1.7 关闭切口：放置引流管，逐层关闭伤口。术后常规费城颈托固定制动3个月。

图2 颈椎前路椎体致压物复合体前移融合术技术要点示意图

3.2 ACAF的优缺点

3.2.1 构建脊髓空间：ACAF主要在脊髓（椭圆形）髓外的前外侧区操作，即颈椎两侧钩椎关节处，远离脊髓及脊髓前正中裂的动脉血管走行区，构建了脊髓的“安全空间”，大大降低了脊髓损伤的风险，在本病例组中无一例患者出现医源性脊髓损伤，也佐证了该术式的安全性。

3.2.2 脊髓原位减压：ACAF旷置突出的椎间盘及增生的骨赘，将VCC，即椎管前壁整体前移，扩大椎管容积，解除脊髓前方压迫。术前根据脊髓前后方压迫情况及椎管前后方容积拟定椎体致压物复合体前移程度，术中根据椎管前壁位置再次确定脊髓前移程度，并在影像监测下缓慢提拉复合物。ACAF提拉前移椎体致压物复合体，通过脊髓的可控性前移，完成脊髓的“解剖复位”，有效对称性扩大椎管容积，实现前后方的彻底减压[12]。此外，VCC的前移，扩大了手术节段神经根出口区，实现了神经根的减压。

3.2.3 纠正颈椎生理曲度：ACAF保留了责任节段颈椎的部分前柱结构，有助于恢复颈椎曲度，同时大大降低了颈椎前柱的重建难度，降低了内植物相关并发症的发生率。此外，颈椎曲度的纠正及颈脊髓的原位减压有助于颈脊髓曲度的恢复，有利于术后神经功能的改善。

在本研究中，1例患者术后出现颈椎生理曲度恶化的现象，分析原因，可能与术中椎体前缘磨除后，余留的椎体椎间盘前移后导致颈椎的前柱高度降低及预弯的钢板提拉后变直有关。

3.2.4 降低了术后血肿的发生：ACAF操作中不涉及颈椎后纵韧带及椎管内静脉丛，VCC前移后，这些结构与硬膜之间仍处于正常连接状态，整体随着椎体向前方移动，远离脊髓，形成“帐篷效应”，扩大了脊髓前方的缓冲空间，从理论上避免了术后发生椎管内血肿的风险，同时降低了脑脊液漏发生的概率。此外，对于硬膜和椎体/骨赘/骨化物粘连的患者，VCC提拉时有利于硬膜囊形态的恢复，为脊髓的形态恢复创造条件。而且提拉后硬膜粘连于VCC上，通过帐篷效应能够有效对抗血肿的压迫，避免了因深部血肿压迫脊髓而需要二次手术。

3.2.5不足：ACAF的手术步骤及原理不同于与传统的ACDF/ACCF，手术器械的类型（如椎间融合器、颈前路接骨板及提拉工具等）需要进一步的改进。

解剖学上，钩椎关节参与颈神经根出口前壁的构成，因此两侧开槽时，不恰当的操作可能增加神经根骚扰损伤的风险，在本研究中，2例患者术后早期出现暂时性单侧上肢无力。此外，ACAF治疗mCSM还处于早期阶段，远期融合率及疗效还有待于进一步观察研究。

3.3 ACAF的适应证

ACAF自报道以来，已经成功应用于颈椎OPLL[13]、脊髓型颈椎病及颈椎翻修手术[14]。在本研究中，术后患者椎管矢状径、椎管容积有效扩大，颈椎曲度得到改善；末次随访时患者神经功能得到明显的恢复。因此，ACAF在mCSM的治疗中，尤其是合并颈椎管狭窄者，具有独特的优势。需要注意的是合并严重骨质疏松、颈部肌肉放射性挛缩及合并椎动脉畸形者不建议行ACAF。

综上，VCC的提拉前移及椎体后缘的“潜行开槽”是ACAF有效扩大椎管容积、实现脊髓原位减压的关键，而神经根出口区的扩大成形也有助于神经根功能的改善恢复。因此，可以认为ACAF是治疗mCSM安全有效的手术方式之一，尤其是合并颈椎管狭窄（发育性或退变性）及颈椎曲度变直者。