甲状旁腺切除术对尿毒症继发性甲状旁腺功能亢进患者骨转换标志物短期变化及远期生活质量影响

王展鹏 毛敬海 纪永松 杜凯阳

继发性甲状旁腺功能亢进(SHPT)是一种常见的尿毒症并发症，病情严重，会导致尿毒症患者出现睡眠障碍、皮肤瘙痒等，降低患者的生活质量，同时会导致患者的心血管钙化，影响患者的身体健康[1]。目前，外科手术是治疗SHTP的主要手段，而甲状旁腺切除术(PTX)是临床上常用的手术方式，能够有效缓解病情[2]。因此，本研究进一步探讨甲状旁腺切除术治疗SHPT的效果，并观察患者的骨转换标志物短期变化及远期生活质量，以期为临床治疗提供参考依据，现将本研究结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 征得我院医学伦理委员会同意后，选取2013年1月至2017年3月于我院就诊的尿毒症SHTP患者42例作为研究对象。纳入标准：年龄＞18岁；均接受PTX手术治疗，手术成功；全段甲状旁腺激素(iPTH)＞800 pg/mL；血钙＞2.5 mmol/L；血磷＞1.78 mmol/L；甲状旁腺超声显影≥1个。排除标准：原发性甲状旁腺功能亢进；恶性肿瘤；心脑血管严重疾病；肝肾功能障碍。本组男17例，女25例；年龄37～68岁，平均年龄(52.57±9.18)岁；透析时间1～13年，平均透析时间(7.81±3.82)年；原发病：慢性肾小球肾炎16例，高血压肾病8例，糖尿病肾病7例，药物性肾损伤4例，紫癜性肾炎3例，妊高征2例，狼疮性肾炎2例；患者均签署知情同意书，自愿参与本研究。

1.2 治疗方法 术前所有患者均行常规检查，包括血常规、血生化指标、心电图、彩超等。术前患者控制饮食，纠正水、电解质紊乱，并进行充分透析。所有患者均行甲状旁腺切除术治疗，患者全麻，常规消毒铺巾，于患者颈部作横弧形切口，逐层切开皮肤、皮下组织和颈前肌群。离断甲状腺中静脉后，游离甲状腺，识别喉返神经并避开。探查甲状旁腺并仔细辨别，采用PTX联合前臂移植术(AT)治疗，术后常规放置引流管引流。手术取出的病变组织送至病理学检查。

1.3 观察指标 ①采集患者术前、术后12个月的空腹静脉血5 mL，离心后保存于－70℃冰箱中待用。采用自动免疫化学发光分析仪测定血清iPTH水平。采用全自动生化分析仪测定血清钙、磷水平。采用酶联免疫吸附试验测定血清TNF-α水平，采用EuSA双抗夹心法测定血清IL-6水平，采用免疫比浊法测定血清CRP水平。②采用软尺测量患者术前、术后12个月的上臂中段周径(MAC)、肱三头肌皮褶厚度(TSF)。③采用自动免疫化学发光分析仪测量骨吸收标志物血清CTX水平，采用酶联免疫吸附试验测定骨形成标志物血清ALT水平及骨吸收标志物血清TRACP-5b水平。④采用肾病相关生活质量量表(KDTA)评估患者术前、术后12个月的生活质量，评分与患者的生活质量呈正相关性[3]。⑤采用改良整体主管评估法(MQSGA)评估患者术前、术后12个月的营养状况，评分与营养状况呈负相关性[4]。

1.4 统计学分析 应用统计学软件SPSS 22.0处理数据，计数资料以率表示，组间行χ2检验，计量资料以()表示，组间行t检验，所有结果均以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 手术前后骨转换标志物水平比较 术后7 d，患者的血清ALT水平显著高于术前(P＜0.05)，血清TRACP-5b、CTX水平显著低于术前(P＜0.05，表1)。

表1 手术前后骨转换标志物水平比较()

表1 手术前后骨转换标志物水平比较()

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2.2 手术前后iPTH、炎症因子、营养指标水平比较 术后12个月，患者血钙、血磷、iPTH、TNF-α、IL-6、CRP水平及MQSGA评分低于术前(P＜0.05)；TSF、MAMC水平高于术前(P＜0.05，表2)。

表2 手术前后iPTH、炎症因子、营养指标水平比较()

表2 手术前后iPTH、炎症因子、营养指标水平比较()

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2.3 手术前后生活质量比较 术后12个月，患者KDTA各项因子评分高于术前(P＜0.05，表3)。

表3 手术前后生活质量比较() 单位：分

表3 手术前后生活质量比较() 单位：分

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3 讨论

尿毒症患者并发症SHPT导致机体钙、磷代谢紊乱，出现多处器官转移性钙化，加重患者病情，导致患者致残率、致死率增高[5]。对于部分药物治疗效果不佳的尿毒症SHPT患者，PTX是治疗该病的主要手段[6]。研究表明，PTX术后患者近期生活质量显著改善，病死率、致残率也显著减少[7-9]。但目前国内外关于患者术后短期骨转换标志物变化和远期生活质量的报道较少，仍需进一步探讨[10]。骨转换标志物(BTMs)是一组反应机体骨骼细胞活性以及骨基质代谢水平的指标[11]。研究发现，尿毒症患者并发SHPT后，导致iTPH水平上升，使得机体破骨细胞被激活，刺激骨吸收，导致肾性骨营养不良，加快患者病情的恶化速度[12]。

本研究结果显示，PTX术后7 d，患者的血清ALT水平高于术前(P＜0.05)，血清TRACP-5b、CTX水平低于术前(P＜0.05)；结果提示，经PTX术治疗后，患者的血清ALP升高，机体成骨细胞活性增强，CTX、TRACP-5B水平则出现下降趋势，机体破骨细胞活性被抑制，术后短期患者的骨转换标志变化提示着，在原SHPT状态下患者的成骨-破骨细胞偶联上调状态被PTX术破坏，术后短期骨形成状态增强，骨吸收状态减弱，有利于恢复患者的骨矿化及骨容量的正常水平，控制病情[1-4]。

表2数据显示，患者PTX术后12个月血钙、血磷、iPTH、TNF-α、IL-6、CRP水平及MQSGA评分显著低于术前(P＜0.05)；TSF、MAMC水平显著高于术前(P＜0.05)；说明PTX术能够减轻机体炎性状态，纠正钙磷紊乱，改善患者的营养状况[5]。尿毒症患者均存在一定程度的炎症反应，这是因为血液透析造成透析液中内毒素、细菌进入血液循环而引起，表现为IL-6、CRP及TNF-α水平的升高，通过PTX治疗后，患者的炎性因子水平降低，炎症反应也有所减轻[6]。在尿毒症并SHPT患者中，其iPTH、钙、磷水平均存在异常上升的现象，并处于营养不良状态，对患者造成严重的负面影响。通过PTX术治疗后，患者的iPTH、钙、磷水恢复正常，而其营养指标TSF、MAMC增加，MQSGA评分也明显降低，这是因为PTX术后患者血清内iPTH被清除，使得患者脂肪储备和骨骼肌量增加，有利于改善患者的营养状态[7-9]。

表3数据显示，术后12个月，患者的KDTA评分高于术前(P＜0.05)；提示PTX的远期效果良好，患者生活质量明显提高。笔者分析原因认为PTX术后患者皮肤瘙痒、睡眠障碍、肌无力、营养不良等症状明显减轻，则患者的不适感也随之减轻，则反映其生活质量的评价指标也随之好转[10]。

综上所述，甲状旁腺切除术治疗可有效增强尿毒症SHPT患者的成骨细胞活性，减弱破骨细胞活性，减轻机体炎性症状，改善营养状况，并改善患者远期生活质量，是治疗该病的有效手段，具有临床推广使用价值。