神经松动结合康复训练对脑卒中踝关节运动功能障碍的临床疗效观察

李鹏程 陈小霞 陈奇刚 赵亚丽 和智娟 陈红波 崔婷 顾力华

脑卒中是由于脑血管循环障碍所致的一种疾病，有发病率高、致死率高、致残率高等特点[1]。在我国脑卒中已跃升到死因首位，是导致成人长期病残的主要原因，目前其致残率高达80%以上[2]。随着医学的发展，脑卒中死亡率的降低，致残率增高，脑卒后下肢踝关节功能恢复成为了康复治疗的重点和难点。

1 临床资料

1.1 一般资料 选取我院康复科于2018年1月至6月收治的60例脑卒中患者，均符合第4届全国脑血管病会议通过的诊断标准和《中风病诊断与疗效评定标准》，经CT或MRI确诊，并伴有踝关节运动功能障碍，年龄45～75岁，愿意参与本研究且依从性较好，签署书面知情同意书。排除其他原因引起的踝关节运动功能障碍，急性发作期未脱离危险，伴发严重并发症如心衰、重症肺炎、肝肾功能不全等，已参与其他研究者。采用随机数表法分为实验组和对照组，其中实验组30例，对照组30例。两组患者一般资料比较差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性(表1)。

表1 两组患者一般资料比较[n，()]

表1 两组患者一般资料比较[n，()]

组别 例数 年龄/岁 性别 病变性质 病程/d 男女脑出血 脑梗死实验组 30 62.15±1.37 14 16 13 17 22.14±4.15对照组 30 61.20±1.24 15 15 12 18 21.08±4.07

1.2 诊断标准[3-4]西医诊断标准符合第4届全国脑血管病会议通过的诊断标准，并经CT或MRI确诊。中医诊断标准参照《中风病诊断与疗效评定标准》。

1.3 纳入标准 符合中、西医脑卒中诊断标准；患者病情稳定，无认知障碍；偏瘫下肢Brunnstrom分期Ⅳ期以下；愿意接受治疗，签署知情同意书者。

1.4 排除标准 既往有严重的踝关节骨关节病患者；合并严重的高血压、冠心病、糖尿病、肾功能障碍及有精神病史者；其他原因不符合纳入标准者。

2 方法

2.1 对照组 患者卧床时佩戴踝足矫形器保持踝关节在背屈位。

2.1.1 关节活动度训练 主要包括踝关节的背伸、跖屈、内翻、外翻等关节活动度训练，训练方式由被动活动训练逐步到辅助主动活动训练再到完全主动活动训练。10～15 min/次，5次/周，治疗4周。

2.1.2 神经促通治疗 运用运动再学习、Bobath、Rood技术等诱发或提高踝关节的肌力、肌张力，抑制优势肌产生的过高张力或痉挛，促通踝关节的分离运动。具体方法：在患者弛缓期，采用快速擦刷、叩击、快速冰刺激和震动刺激等促通手法刺激小腿肌群，早期进行患侧肢体的负重训练。在痉挛期，缓慢牵伸小腿三头肌抑制其肌张力，应用弛缓期同样的刺激方法刺激小腿前外侧肌群、加强患侧肢体的负重、反复运动等来提高踝关节控制能力。在恢复期，运用运动再学习指导患者行主动的、不引起联合反应和异常运动模式的踝关节运动，然后逐步过渡到日常生活的动作训练中。上述治疗循序渐进训练，45～60 min/次，5次/周，治疗4周。

2.2 实验组 在对照组基础上配合踝关节的神经松动治疗，实验组患者在行康复训练前先进行踝关节神经松动治疗。踝关节神经松动包括胫神经松动，腓总神经松动，1次/d，5次/周，治疗4周。①胫神经松动。患者仰卧位，治疗师站于患侧，将患者患侧腿抬高90°，治疗师一手放于患者的膝关节，使膝关节伸直，另一手放于足部，握住足底进行快速节律的踝背伸松动治疗，4～5 min/次。②腓总神经松动。治疗体位同胫神经松动，患腿抬高90°，髋内收内旋，行快速节律的踝内翻背伸松动治疗，4～5 min/次。

3 疗效观察

3.1 痉挛评定 采用综合痉挛量表评定痉挛(CSS)，包括跟腱反射、踝跖屈肌的肌张力和踝阵挛3个方面，分值越高痉挛越重。7分以下无痉挛，7～9分轻度痉挛；10～12分中度痉挛；13～16分重度痉挛。

3.2 运动功能评定 采用简式下肢Fugl-Meyer运动功能评分量表(FMA)评定。共34分，评分越高，表明下肢运动功能障碍越轻。

3.3 日常生活能力评定 采用改良Barthel指数评定量表(MBI)评定患者日常生活活动能力。正常总分100分。MBI＞60分，生活基本自理；MBI为40～60分，生活需要帮助；MBI为20～39分，生活依赖明显；MBI＜20分，生活完全依赖。

3.4 踝关节关节活动度评定 包括踝关节主动关节活动度和被动关节活动度(A-ROM，P-ROM)。踝关节关节活动度包括背伸、跖屈、内翻、外翻。背伸、跖屈固定臂为腓骨小头与外踝连线，移动臂为第五跖骨长轴，轴心为第五跖骨与小腿纵轴延长线在足底的交点，参考值范围：背屈0°～20°；跖屈0°～50°。内翻、外翻固定臂为与小腿纵轴一致移动臂为足底面横轴，轴心是两臂交点，参考值范围：内翻0°～35°；外翻0°～15°。

4 统计学方法

运用统计学软件SPSS 22.0进行数据统计分析，实验所得数据用()表示，P＜0.05为差异有统计学意义。

5 结果

5.1 两组患者治疗前后踝关节CSS评分、下肢FMA评分、MBI评分比较 治疗4周后两组患者踝关节CSS评分、下肢FMA评分、MBI评分均较治疗前有所改善(P＜0.05)，且实验组优于对照组(P＜0.05，表2)。

表2 两组患者治疗前后踝关节CSS评分、下肢FMA评分、MBI评分比较() 单位：分

表2 两组患者治疗前后踝关节CSS评分、下肢FMA评分、MBI评分比较() 单位：分

注：与对照组比较，*P＜0.05。

组别 例数 时间CSSFMAMBI实验组 30 治疗前12.42±1.366.54±1.6736.50±11.51治疗后6.33±1.15*25.18±1.26*65.62±8.93*对照组 30 治疗前12.31±1.456.67±1.7837.17±10.49治疗后9.42±1.0815.45±1.3458.14±9.60

5.2 两组患者治疗前后踝关节关节活动度比较治疗4周后实验组踝关节主动活动度优于对照组(P＜0.05，表3)。

表3 两组患者治疗前后踝关节关节活动度比较() 单位：(°)

表3 两组患者治疗前后踝关节关节活动度比较() 单位：(°)

注：与对照组比较，*P＜0.05。

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6 讨论

脑卒中后，神经张力的异常都会妨碍神经活动性，从而影响到肢体正常功能活动，增高的神经张力会阻碍神经的适应性延长[5-7]。周围神经失去中枢神经的支配，会出现神经萎缩，进而影响肢体的运动功能[8-10]。如果神经张力异常，尤其在肢体的远端异常时，可能改变患者全身的肌张力，例如踝关节神经张力异常时，则影响患者的踝关节功能、下肢步行能力及日常生活活动。

神经松动术[11-12]是通过多关节的摆放和运动，将力作用到神经组织上的一种徒手治疗方法，能改善神经张力，降低其他软组织对神经组织的刺激，促进神经内的血液循环和营养支持，改善神经的传导，恢复神经正常的生理功能。在临床实践中应用神经松动技术结合康复训练能有效改善患者肢体的功能性活动，具有一定的临床疗效[13-15]。因此神经松动治疗在脑卒中患者康复治疗中起着重要作用，是神经康复治疗不可缺少的一部分。