新医改以来新型农村合作医疗制度发展的成效、存在的问题及政策建议

林淑周

2009年，国务院在《关于深化医药卫生体制改革的意见》（中发[2009]6号）（简称：新医改）中提出到2011年，基本医疗保障制度要全面覆盖城乡居民，有效减轻居民就医费用负担，切实缓解“看病难，看病贵”问题。在新医改思想的指导下，新型农村合作医疗制度（简称：新农合）取得了长足发展，并在2016年实现了新农合与城市居民基本医疗保险制度合并，形成了城乡居民基本医疗保险制度。总结新医改以来新农合发展的成效及存在的问题，对于制度的健康发展具有重要意义。

一、新医改以来新型农村合作医疗制度取得的成效

（一）有效缓解“看病难，看病贵”问题，农民健康水平显著提高

新农合的实施使农民医疗负担有所减轻，卫生保健意识明显增强，得到了社会各界的广泛认可，成效显著。新农合实行多年以来，随着每年筹资的不断增加，报销补偿比例也不断增加。开展新农合县（市、区）从2005年678个增加到2012年的2566个；参加新农合人数从2005年的1.79亿人上升到2012年的8.05亿人；参合率从2005年的75.66%上升到2012年的98.26；人均筹资额从2005年的42.10元上升到2012年的308.50元；当年基金支出从2005年的61.75亿元上升到2012年的2408.00亿元；补偿受益人次从2005年的1.22%上升到2012的17.45%。全国大病补偿从试点初期的26%上升到现今的40%左右。新农合减轻了农民的医疗负担，增强了农民抵御大病的能力，缓解了农民“看病难，看病贵”问题，农民健康水平不断提高。

（二）提高了基层医疗卫生服务能力

为了降低医疗费用，引导农民就近就医，充分利用基层医疗资源，新农合采用了越基层补偿的起付线越低，补偿比例越高的制度设计，吸收农民小病及时到家门口的基层医疗机构就医，同时政府也加大了对基层医疗卫生机构的投入，双管齐下，新农合实行以来，基层医疗机构的硬件设施得到了改善许多基层医疗机构的基层设施和医疗器械配备都达到了国家要求，就医环境大大改善；同时基层医疗技术人员也得到了更多的培训机会，技术水平不断提高，服务态度逐步变好，基层医疗服务能力得到提高，医疗资源利用实现了良性循环，农民就医可及性进一步提高，推动了农村医疗卫生事业的发展。据统计， 2017年底，全国3.16万个乡镇共设3.7万个乡镇卫生院，比2003年的4.4万个，略有减少；2017年乡镇卫生院共有床位129.2万张，比2003年的67.3万张，增加了一倍；2017年乡镇卫生院卫生人员136.0万人（其中卫生技术人员115.1万人），比2003年的105.7万人（其中卫生技术人员90.6万人）增加了了30.3万人；2017年每千农村人口乡镇卫生院床位达1.35张，比2003年0.76张增加了一倍；每千农村人口乡镇卫生院人员达1.42人比2003年1.19人也略有增加。2017年，乡镇卫生院诊疗人次为11.1亿人次，入院人数4047万人比2003年的6.9亿次，入院人数1608万人增加了很多；2017年乡镇卫生院病床使用率61.3%，比2003年的36.2 %，提高了将近一倍。基层医疗机构医疗服务利用持续增加，服务能力和效率不断得到提高，农民就医可及性和可得性有所提高，一定程度缓解了农民“看病难”的问题。

（三）农村医疗保障体系不断健全，运行机制不断完善

为了保证新农合制度的可持续发展，国家加强了基层医疗机构建设。新医改以来，在加强基层医疗服务体系建设的同时，也完善了医疗救助制度和公共卫生服务，基本上形成了保障农民健康的基层医疗卫生服务体系。2017年，国家基本公共卫生服务项目人均基本公共卫生服务经费补助标准从45元提高至50元，项目内容从12类整合扩展至14类，健康素养促进和免费提供，使医疗预防保健工作在广大农村能够顺利开展起来，提高农民健康保障意识，促进了农民健康水平的提高，为农村经济、社会的协调发展提供了保障。

二、新型农村合作医疗制度存在的问题

（一）补偿比例过低，解决不了农民“因病致贫、因病返贫”问题

据本人调研，目前沿海较发达地区大病补偿率基本在40%左右，农民自己仍然要承担60%的医疗费用，而城市综合医院需要通过手术治愈的一般大病需住院10天左右，治疗花费在30000元左右，新农合通常报销费用在12000元左右，农民自己要承担18000元左右费用，而2017年普通农民家庭一年的人均可支配收入是11969元，再加上误工、家人照顾、交通费用，一场大病足以让一般农村家庭因病返贫，当前高昂的医疗费用仍然是农民不可承受之痛。

（二）基层医疗机构服务能力不足，难以承担农民健康守护人职责

2009年新医改后基层医疗机构实施了绩效工资制度。但绩效工资与同行业相比相差很多，偏低的工资待遇对医务人员没有吸引力，人才流失严重。同时，因绩效工资总量整体低下，各基层医疗机构难以对极其有限的工资总量进行绩效考核分割，造成了干多干少差别不大的平均主义“大锅饭”现象，无法调动基层医务人员的积极性。再者，由于受编制限制，基层医疗机构专业技术人员评聘困难，特别是高级职称岗位比例偏低，考上职称了却多年不能聘用，极大地挫伤技术人员积极性，造成基层医疗机构人才“上不去、下不来、留不住”，专业技术人员严重缺乏，极大地制约着基层医疗机构服务能力的提升，医疗水平得不到农民的信任，难以承担农民健康守护人职责，进而影响农民参加新农合的积极性。

（三）没有法律保障，增加了新农合制度（2017年后改为城乡居民医疗保险制度）可持续发展的不确定性

当前针对城乡居民医疗保险制度的管理性法规都是各个地方政府的出台的一般性的规范，没有强制性，不利于制度的可持续运行。

三、完善新型农村合作医疗制度的建议

（一）加强制度的顶层设计，满足不同居民的多样化需求

一是优化制度设计，包括创新初级卫生保健服务的供给方式，规范和优化我国农村医疗救助制度的运行绩效，改进新农合目前存在的相关问题；二是强化政策功能，包括改善政策执行与优化区域医疗保障政策，改善政策执行力，进一步提升制度的吸引力。

（二）加大公共财政支持力度，提高新农合补偿水平

经过40年发展，我们国民经济发展已位居世界第二位，我们的发展也已进入城乡融合发展的新时代，我们的财政投入应当向农村倾斜，补齐农村民生发展短板，提高农村医疗保障的筹资水平和补偿水平。一是提高新农合补偿水平。首先，提高大病补偿比例。按照国际劳工组织102号公约的最低标准，要补偿医疗费用的大部分（这里可以将大部分理解为75%），新农合的大病补偿比例要提高到70%左右，才能有效降低农民负担；二是适时将门诊服务也纳入补偿范围，扩大门诊补偿病种，鼓励农民及时就医，避免小病变成大病。

（三）提高基层医疗卫生机构服务能力

新医改以来，基层医务人员的服务能力虽然得到了不少提高，但吸引人才安心服务基层的政策力度仍然不够，“上不去、下不来、留不住”依然困扰着基层医疗服务能力的提升，基层医疗服务能力与农民的期望值相差甚远。因此，进一步提高基层医疗机构服务能力是仍然是今后深化医疗体制改革的重要任务。

（四）制定法律法规保障新农合制度的可持续发展

农村合作医疗曲折发展的历程表明，如果没有法律的保障，政府作为经济人也有可能应偏好需要选择重视或不重视合作医疗的发展，影响了制度的稳定运行，农民应有的基本权利得不到保障。因此，要加快新农合制度的立法进程，完善新农合制度的法律体系，使新农合制度在实施过程中有章可循，有法可依，全面促进新农合制度持续、稳定发展。