论医院电子病案管理

刘凡茂

湖南省人民医院 湖南长沙 410016

病历是病人在住院期间医护人员执行的各种诊疗及护理相关记录，检查检验报告，非常全面的记载了病人接受治疗的全过程。病人出院后，医院病案管理部门将每个病人的病历资料收集整理在一起，形成一个整体，就变成了病历档案。

病案管理工作包括对病案进行收集、整理、编码、保管、统计以及提供利用的工作。随着计算机和信息网络技术应用的发展，电子文档已经逐渐融入了我们的工作和生活之中。纸质病案在日常工作中适用频率越来越低，有逐渐被电子文档、电子病历所取代的趋势。病案管理部门面临着电子病案创建、接受、整理、保管、利用的新课题[1]。下面我们简单讨论病案管理的作用、电子病案的管理要点以及电子病案管理的优势。

1 病案管理的作用和性质

病案管理是一项管理性、服务性的工作，病案管理的作用是做好归档病案的管理工作，做好病案的服务性工作。

首先，病案管理部门不会为医院创造直接的经济效益，它是在医院属于行政职能部门。病案不是由病案管理人员产生，通常也不由病案管理人员利用。所以病案管理是一种具有管理性质的工作。

其次，病案是患者在诊疗过程中由医疗、护理、医技人员共同完成的记录文件，是患者在医院就医期间形成的医疗档案。病案的专业性和社会性，决定了它有别于其他档案的特殊价值。病案不仅对医疗、科研、医院管理、医疗保险、社会和谐等具有重要作用，也是解决医疗纠纷，处理人身伤害、事故伤残等案件的重要法律依据。这就要求，在相关部门和人员需要时，我们能够快速准确及时的提供病案，这体现了病案工作的服务性。

2 电子病案的特点

随着计算机技术以及网络技术在医院的广泛使用，电子病案管理已逐渐成为医院病案管理的主要形式了。电子病案管理有几大特点：

首先，要实现电子病案管理必须要先搭建一个公共的、独立的、应用性的病案管理信息化平台，以及支撑日常工作中各项活动开展，包括实体以及虚拟的病案信息化管理，以实现实体病案的信息化转变和管理以及电子信息的档案化管理。

其次，现阶段工作中的电子病案具有信息来源多的特征，它的“档案源”有两种情况：一种是电子化的实体档案，即病案加工人员通过扫描仪器加工的医院传统纸质病案，它将图文信息转换为数码照片存储在计算机系统里；另一种是档案化的电子信息，这种情况是医院实现数字化医生工作站以后，直接产生的电子病案，它不需要经过纸质病历扫描直接通过技术手段生成一份完整的病历，新的电子病案都是以这种方式产生。

再次电子病案是具有重要价值的医疗记录，同时也是作为法律依据的电子信息。所以，电子病案必须具备档案的属性：这要求电子病案能直接形成的、具有完整记录作用的、明确的、清晰的固定化信息，或者是直接形成的历史纪录，并且电子档案必须具有历史再现性或者文件的原始记录性。

3 电子病案管理的优势

电子病案相对传统纸质病案管理有几大优势：

第一，由于电子病案是通过网络存储，运用高速计算机来实现的，这大大地提高了病案管理工作的工作效率。随着信息技术高速发展，电子病案管理越来越便捷，免除了人们立卷归档、检索查找等困难，减轻了工作人员的劳动强度，提高了病案管理工作的效率，可有效节省劳动力[2]。

第二，病案的电子化数字化管理使病案能保持得更完整持久。通常，纸质病案必须满足一定的环境和条件下才能保存完好。并且，传统病案需要依赖手工去进行归档和贮存，这便存在着损坏纸质档案的风险，还容易造成档案的缺失。电子档案则不同，上述的工作都是靠计算机程序自动完成的，大大减少了人为错误的发生，而且电子病案以电子信息形式存在，不会随着时间的推移而发生物理变化，能让档案能够被保存得完整持久[3]。

第三，电子病案管理能更好的保证档案的保密性，更利于患者隐私保护。保存电子病案的工具是计算机存储设备，它没有人类感情，只遵照被设计的保密程序而运行。而保存纸质档案的媒介是人类工作人员，人为因素很容易致使档案泄露。所以说，电子档案具有更好的保密性。

第四，病案管理的目的是为使用者提高便捷高效的服务，加强电子档案管理，资源信息实现电子化，有利于提高档案管理的服务质量。电子档案的特点是实物资料的信息化，大量的原始档案可以集中在计算机存储介质中，通过网络传播，这可以使得用户在查阅时可以实现对海量信息的快速筛选。加强电子档案的管理，为用户提供高质量的服务，要求我们必须拓宽知识面，努力学习新技术，增长技能，提高驾驭现代化技术的能力，使病案管理工作发挥出应有的社会效益和经济效益。电子病案使得病案的管理工作更便捷，服务更优，速度更快。传统的纸质病案的管理需要依赖人工，病案从库房下架、调取、借阅、归还、重新上架都需要人工干预，工作量大，劳动强度大，还容易出错。而电子病案管理是依靠计算机程序来运行的，不但提高病案管理的工作效率，更能防范人工差错。电子病案方便调阅，病案管理工作服务能力得到增强，使用者对病案管理部门的服务满意度大幅提高。

4 结语

综上所述，电子病案取代传统病案是大势所趋，它使病案管理工作变得更加高效便捷，同时，电子病案要求病案管理工作者能够熟练地掌握病案管理软件的方法和技术。电子病案管理涉及多方面的因素，作为病案管理专业人员，我们必须与时俱进，不断地提高自己，学习先进的信息技术和管理方法，做好电子病案管理工作，最大化的发挥电子病案的功效，为病友和临床科研服务。