妊娠合并甲状腺功能减退症的临床分析

杨丽，康媛秀，黄玮琳

(江西省安福县妇幼保健院妇产科，安福 343200)

妊娠合并甲状腺功能减退症（简称甲减）是指妊娠期间由于多种因素导致的甲状腺激素缺乏，从而引起全身性低代谢综合征，包括临床甲减、亚临床甲减和低甲状腺素血症3种类型。孕妇甲状腺功能低下对胎儿神经系统发育可能有不利影响[1]，且与多种孕期并发症有关。孕期早发现，早治疗可有效改善围生结局。2015年6月至2018年6月我院产科共收治妊娠合并甲状腺功能减退症的孕产妇84例，现将有关资料分析如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 我院妇产科从2015年1月起将甲状腺功能检测列为孕妇产检常规检查项目，之前为孕妇自愿选择检查项目。现选取2015年6月至2018年6月在妇产科产检及分娩的妊娠合并甲状腺功能减退的孕产妇84例为研究对象。妊娠合并甲减孕产妇在我院门诊产检时确诊后按高危妊娠管理定期产检，根据治疗经历分组，规范治疗42例为治疗组，未规范治疗42例为观察组。观察组未规范治疗原因为：⑴未规范产检，依从性差；⑵因经济原因；⑶认为妊娠期甲状腺功能低下认识不足，拒绝服用药物；⑷惧怕药物副作用不服用药物或未规范用药等。两组年龄22-41岁，平均（30.1±4.2）岁，孕次（2.3±1.4）次，平均产检次数（10.2±2.1）次。两组妊娠合并甲减确诊时间为（11±1.4）周。

1.2 诊断标准 妊娠合并甲状腺功能减退的诊断需要结合症状、体征及实验室检查综合考虑。甲状腺功能减退最常见的临床表现有乏力、嗜睡、神情淡漠、反应迟钝等；部分患者出现食欲差但体重增加、畏寒、皮肤干燥、心悸等症状；及少数患者出现甲状腺弥散性或结节性肿大。亚临床甲减通常无特殊的症状及体征，其仅仅表现在血清TSH值高于正常值TSH[2]。本院采用贝克曼（816CCN）发光免疫分析仪对血清中促甲状腺激素（TSH）、游离三碘甲状腺原氨酸（FT3）、游离甲状腺素（FT4）进行检测。参考值为：FT3 3.8-6pmol/L，FT4 7.86-14.4pmol/L，TSH 0.34-5.60mIU/L。根据2017年美国甲状腺协会发布最新妊娠期和产后甲状腺疾病的诊治指南，我院将血清 TSH＞4.0mIU/L，FT4＜7.86pmol/L 诊断为妊娠合并甲减；单纯TSH升高，FT4正常，为妊娠合并亚临床甲减；TSH正常，FT4降低，为妊娠合并低甲状腺素血症。

1.3 治疗与监测方法 所有孕前诊断病例孕前服用左旋甲状素（优甲乐，生产厂家MercKGaA，批号129925）治疗，剂量12.5-15.0ug/d，孕期继续服药。孕期诊断病例一经诊断为甲减或亚临床甲减即开始服用左旋甲状腺素治疗，低甲状腺素血症不予治疗，均列入高危妊娠管理。孕期每2-4周检测甲状腺功能调整左旋甲状腺素剂量，妊娠早期TSH＜2.5mIU/L，妊娠中晚期TSH＜3.0mIU/L，产后42d常规产科复查并检测甲状腺功能，新生儿分娩后1-2周检测甲状腺功能。

1.4 统计学 采用SPSS 13.0软件进行分析，采用卡方检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 妊娠合并症及并发症治疗组中妊娠合并症及并发症的发病情况 妊娠期糖代谢异常2例，发生率4.76%，均行控制饮食后血糖正常。妊娠期高血压1例，发生率2.38%。妊娠期肝内胆汁淤积（ICP）1例，发生率2.38%。妊娠合并贫血5例，发生率11.90%。对照组中妊娠合并症及并发症的发病情况：妊娠期糖代谢异常5例，发生率11.90%，均行控制饮食后血糖正常。妊娠期高血压4例，发生率9.52%。妊娠期肝内胆汁淤积（ICP）4例，发生率9.52%。妊娠合并贫血9例，发生率21.42%。两组相比较有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组孕妇妊娠合并症及并发症发病情况（例，%）

2.2 妊娠结局治疗组剖宫产11例，剖宫产率26.19%。产后出血1例，发生率2.38%。胎儿宫内发育受限（FGR）0例。胚胎停育1例，发生率2.38%。早产1例，发生率2.38%。巨大儿2例，发生率4.76%。对照组剖宫产17例，剖宫产率40.48%，产后出血3例，发生率7.14%。胎儿宫内发育受限（FGR）2例，发生率4.76%。胚胎停育或死胎4例（其中胚胎停育3例，死胎1例），发生率9.52%。早产5例，发生率11.90%。巨大儿4例，发生率9.52%。胎儿畸形1例，发生率2.38%。两组相比较有统计学意义（P＜0.05）。对照组新生儿随访足跟血初筛3例新生儿甲状腺功能减退，复查足跟血及静脉血阴性，治疗组及对照组均未发生新生儿甲低。见表2。

3 讨论

随着我国二孩政策的全面放开，优生优育已成为现今的热点问题之一，孕期母婴保健也受到高度关注。妊娠合并甲状腺功能异常可增加妊娠不良结局和并发症的发生，而妊娠合并甲减是最常见的妊娠期甲状腺疾病，也是对子代智力影响的相关疾病。国内外文献报道妊娠合并甲减患病率呈逐年上升趋势。

表2 两组孕妇妊娠结局（例，%）

3.1 妊娠合并甲状腺功能减退症对生育的影响甲状腺功能异常可影响下丘脑-垂体-卵巢功能轴，进而在包括性发育异常、月经紊乱、排卵障碍、胚胎植入障碍、流产等多个环节中影响妇女的生殖功能。2009年王森，滕卫平[3]报道：血清TSH异常的妊娠妇女自发性流产率明显高TSH正常者。对孕前有不良孕产史的妇女常规检查甲状腺功能，对甲状腺功能减退者及时补充甲状腺激素左旋甲状素（优甲乐），提高妊娠成功率。此外，众多学者研究表明妊娠合并甲状腺功能减退孕妇糖代谢异常、妊娠期高血压、ICP、贫血、胎盘早剥等合并症及并发症的发生率明显增高[4]。糖代谢异常尤其是妊娠期糖尿病对孕妇及胎儿的危害极大，除增加妊娠期高血压疾病、羊水过多、胎儿窘迫、剖宫产、2型糖尿病的发生率外，还增加巨大儿、新生儿低血糖、新生儿住院、新生儿呼吸窘迫综合征(NRDS)等的发生率[5]。本研究甲状腺功能减退孕妇糖代谢异常治疗组发病率4.76%，对照组发病率11.90%，两组相比有统计学差异(P＜0.05)，对妊娠期糖代谢异常的孕妇检测甲状腺功能及时发现甲减，并给予早期治疗高危管理，从而减少不良妊娠结局的发生。妊娠期高血压治疗组发病率2.38%，对照组发病率9.52%，两组相比有统计学差异(P＜0.05)。目前认为甲减导致血压升高主要发病机制是全身血管阻力增加，甲状腺素可以直接作用于动脉血管的平滑肌细胞，引起血管舒张，而甲减血管阻力增加可能是由于甲状腺素缺乏。妊娠合并甲减患者子痫前期发生率升高的机制与其外周循环阻力增加，心输出量下降有关，也可能继发肾上腺素能拟交感神经兴奋性增加。因此孕期经过左旋甲状素治疗甲减可降低妊娠合并甲减孕妇妊娠期高血压疾病的发生率。ICP治疗组发病率2.38%，对照组发病率9.52%，两组相比有统计学差异(P＜0.05)。ICP的患病率可能与甲减患者的血脂代谢及血管功能异常有关，孕期甲低是ICP的高危因素，本研究表明孕期经过治疗控制甲状腺功能可有效降低ICP的发生率。甲减孕妇妊娠期合并贫血增加，本研究妊娠合并贫血治疗组发病率11.90%，对照组发病率16.67%，贫血是甲减患者常见的合并症，甲状腺素缺乏红细胞生成素减少，影响肠道铁、叶酸的吸收。妊娠合并甲减孕妇通过孕期服药控制甲状腺功能可有效降低妊娠合并症及并发症的发生率。

3.2 妊娠合并甲状腺功能减退对新生儿的影响相关文献研究表明甲状腺功能减退可能引起FGR、巨大儿、死胎、胎儿畸形、新生儿甲状腺功能异常以及早产儿等[6，7]。

分析本研究结果显示，在FGR、早产、巨大儿、胎儿畸形发生率方面，FGR治疗组发生率1.61%，对照组3.23%。早产治疗组发生率4.84%，对照组16.13%。巨大儿治疗组发生率3.23%，对照组4.84%。胎儿畸形治疗组发生率0，对照组3.23%。两组相比较有统计学意义（P＜0.05）。对照组新生儿随访足跟血初筛3例新生儿甲状腺功能减退，复查足跟血及静脉血阴性，治疗组及对照组均未发生新生儿甲状腺功能减退。通过在孕期对甲状腺功能减退症的诊断及治疗，能有效改善妊娠结局，且对保护胎儿正常神经发育，提供后代智力水平，改善孕产妇、新生儿预后具有重要意义。

我院近6年来对新生儿甲状腺功能低下筛查情况进行回顾性分析，2012年新生儿甲低初筛阳性 率 2.89‰ （6/2075）， 复 查 阳 性 率 1.93‰ （4/2075），2013年新生儿甲低初筛阳性率1.64‰（5/3043）， 复查阳性率 1.31‰（4/3043），2014 年新生儿甲低初筛阳性率2.73‰（5/1829），复查阳性率1.09‰（2/1829），2015年新生儿甲低初筛阳性率 0.65‰（1/1521）， 复查阳性率0，2016年新生儿甲低初筛阳性率2.15‰（3/1395），复查阳性率0，2017年新生儿甲低初筛阳性率1.66‰（2/1205），复查阳性率0。6年甲低初筛阳性率 1.99‰（22/11068），相互之间比较无明显差异，复查阳性率呈逐年下降趋势。见表3。

总之，妊娠期合并甲状腺功能减退症为高危妊娠，会严重影响母婴健康，并发症及合并症发生率高，经科学和合理的筛查并及时补充甲状腺素合理治疗，能使相关并发症及并发症发生率有效降低，对妊娠结局进行有效改善，降低对胎儿的影响，在促进优生优育方面具有重要意义。

表3 近6年新生儿甲低筛查分析表（例，%）