腹膜透析患者心血管事件的危险因素分析

曾丙香，陈岩冰，张莉，占小江，严彩霞，邓丽娟，罗洪文，周静

(南昌大学第一附属医院，南昌 330006)

腹膜透析(peritoneal dialysis，PD)作为终末期肾病(end stage renal disease，ESRD)替代治疗方式之一，可有效延长病患的生存时间，与血液透析（hemodialysis，HD）相比，具有其独特的优越性，如能更好的保持肾功能衰竭患者的心血管稳定性及保护残余肾功能（RRF）、设备简单、操作便易、适用于家庭透析使用等特点[1-4]。尽管如此，PD患者的死亡率仍然很高，心血管事件是PD患者的死亡主要原因。本文就我院腹透中心PD患者发生心血管事件的危险因素进行分析，为进一步改善PD患者心血管事件的发病率提供依据及建议，从而提高PD患者的生存质量。

1 资料和方法

1.1 研究对象 选取2005年11月1日至2017年2月28日在南昌大学第一附属医院肾内科腹透中心新置的腹膜透析患者。排除标准：⑴年龄＜18岁；⑵外院置管；⑶由血液透析转入；⑷由肾移植转入；⑸透析龄小于3个月的患者。最终共有977例入选本研究。所有患者均随访至死亡、退出腹膜透析、转至其他中心、失访或至研究终止日期(2017年5月31日)。终点事件为心血管事件。

1.2 资料收集 ⑴一般情况：患者的性别、年龄、原发疾病、并发症（如心血管事件等）、收缩压、舒张压、透析龄、身高、体重、既往史等；⑵实验室检查：血钙、血尿酸、血白蛋白 （ALB）、C-反应蛋白（CRP）、降钙素原、甲状旁腺激素（PTH）、肝肾功能、残余肾功能、血脂、载脂蛋白 A1（apol A1）等实验室指标。

1.3 心血管事件定义 包括首次发生心肌梗塞、中风、心力衰竭、不稳定型心绞痛、外周血管事件、猝死，以及与心血管手术相关的死亡或动脉瘤夹层或破裂导致的死亡、致命性肺栓塞或由于其他或未知的心血管原因导致的死亡[5]。

1.4 统计学方法 采用SPSS 22.0统计软件进行进统计学分析。正态分布的计量资料采用（x±s）描述；非正态分布的计量资料用M（1/4，3/4）描述；计数资料用频数(%)描述，采用COX比例风险模型分析PD患者发生心血管事件的风险因素，P＜0.05代表有统计学意义。

2 结果

2.1 基线资料 共纳入977例患者进入本研究，本研究PD患者的原发疾病以慢性肾小球肾炎（CGN）为主，共 634 例（64.8%），其次为糖尿病肾病（DN）158 例（16.2%）及高血压肾病（HN）占 121例（12.4%），其他（狼疮性肾炎、慢性间质性小管性肾炎、梗阻性肾炎、药物性肾损等）占66例（6.6%）。见表1。经过平均时间为（29.82±20.57）个月的随访，心血管事件组161例（16.5%），无心血管事件组816例（83.5%），即PD患者的心血管事件发生率为16.5%，且心血事件分别为：心衰99例（61.5%），脑出血 36 例（22.4%），脑梗死 14 例（8.7%），心绞痛 6例（3.7%），心梗 4例（2.5%），其他（代谢性心肌病、阿斯综合征、心律失常）2例（1.2%）。见表2。表3主要为两组间的基线资料的比较。与无心血管事件组相比，心血管事件组年龄较大，收缩压较高，更多人有糖尿病，透析龄、血磷、尿素氮、肌酐较低，且两组间差异均有统计学意义（P＜0.05）。

表1 原发病所占百分比

表2 腹透患者伴发的心血管事件

表3 两组基线数据比较

2.2 危险因素 分别将性别、年龄、糖尿病、基础心血管疾病、收缩压、血尿酸、载脂蛋白A1、血白蛋白、肌酐、尿素氮、血钙纳入单因素Cox比例风险模型，结果显示：性别、年龄、糖尿病、基础心血管疾病、收缩压是腹膜透析患者心血管事件的危险因素，载脂蛋白A1、血白蛋白是腹膜透析患者的保护性因素。经多因素Cox比例风险模型校正后结果显示：性别、年龄、糖尿病为腹膜透析患者的危险因素，载脂蛋白A1为其保护性因素。见表4。

3 讨论

本研究发现PD患者原发病以原发性肾小球肾炎为主，其次为糖尿病肾病及高血压肾病，可见目前仍以肾小球肾炎为主要发病原因，糖尿病、高血压为重要原因，这与国内多数透析中心报道的ESRD病因基本一致[6]。

有许多研究报道，在PD患者中，心血管事件为主要的并发症，有研究表明透析患者心血管事件的发生率为25%-65%，为健康人群的20-40倍[7]。本研究中，心血管事件共有161例，占16.5%，这与上诉研究报道的发生率稍低，这可能与本中心患者文化水平低下，对于所谓的心血管事件不清楚，故在随访过程中有较多心血管事件患者遗漏，其次是与本腹透中心的患者腹透方式的选择与其他中心不相同，患者依从性较好等有关，从而导致心血管事件的发生率低。年龄、性别、血脂紊乱、糖尿病是心血管事件发生发展的危险因素[8]，本研究的结果与前研究是一致的。

表4 腹膜透析患者心血管事件的Cox比例风险模型

随着人口的老龄化和预期寿命的延长，老年终末期肾脏病患者(ESRD)显著增加，而该人群接受肾脏替代治疗的比例也明显增加[9]。有研究报道随着年龄的增长，心脏结构和功能都有一定的变化，主要表现在：心脏增大，室间隔增厚，舒张功能减弱，左室舒张早期二尖瓣流速峰值与左室舒张晚期二尖瓣流速峰值比值（E/A）进一步下降[10]同时，老年患者往往有更多的合并症（如高血压、糖尿病、感染和营养不良等）及合并多种认知及行为功能障碍，包括抑郁、痴呆、视力下降、听力下降、活动耐量下降等[11-13]，这些均可导致心血管事件发生的风险。本研究结果与上诉研究是一致的。

当今社会男女比例存在明显差异，2014年中国男女比为115.88：100，男性明显偏多，导致疾病的发生也存在性别差异。本研究结果显示：性别是PD患者心血管事件的危险因素，且主要为男性557（57.01%，），腹透患者心血管事件中男性有106例（65.84%），这可能与男性爱好吸烟及男女性激素存在差异也有关，这与已有的研究基本是一致的[14，16]。来自我国的一项研究表明，男性当前吸烟者的比例（67.9%）远高于女性（2.7%）[14]。吸烟是增加缺血性心血管事件的风险及烟雾成分促进动脉粥样硬化、血栓形成、影响心功能有关[15，16]，这可能与吸烟使血高密度脂蛋白（HDL-C）水平降低，使HDL-C的抗氧化、抗炎能力减弱，诱导胆固醇（TC）外流能力降低，故加速冠状动脉粥样斑块及内皮损伤等。有研究表明雌激素能降低冠状动脉硬化的发生，这与雌激素改善血脂代谢有关。雌激素作用能影响脂代谢：升高高密度脂蛋白（HDLC）水平及降低低密度脂蛋白（LDL-C）水平，促进内皮释放NO，维持血管舒张功能，还能使损伤的内皮细胞再化生，促进内皮修复，从而抑制动脉粥样硬化的发生[16]，从而减少心血管事件的发生。男性较女性缺乏雌激素，故容易发生心血管事件，本研究的结果与该报道是一致的。

大多数学者认为，在肾脏病晚期普遍存在脂质代谢异常，最后形成高脂蛋白血症，引起动脉粥样硬化（AS），并发心血管事件。脂质代谢异常包括HDL-C降低，LDL-C升高，其中每项因素均与AS相关，是发生心血管事件包括急性心肌梗死的危险因素。大量的流行病学资料和循证医学证据表明：血清HDL-C水平与心血管事件发生率呈明显的负相关[17-20]，反之，即高HDL-C能减少AS的发生，是心血管事件的保护性因素。有研究证明，低水平的HDL-C的患者发生心肌梗死及冠心病的风险增加[21，22]。 Gordon[21]等研究发现，HDL-C 的升高可降低患者心血管事件的死亡率。而载脂蛋白A1（apoA1）是HDL-C的主要结构蛋白，约占HDL蛋白总量的65%，因此看起来很合理的假设即认为apo A1具有与HDL-C相同的抗AS的特性，是心血管事件的保护性因素。而HDL-C及apo Al均抗AS及保护心血管的作用机制：一方面是可改善内皮功能、促进胆固醇逆转运、抗炎、抗氧化、清除毒性磷脂等，另一方面有促纤溶及抗血栓的作用[23]。因此apol A1是心血管事件的保护性因素，与本研究结果相符的。

在我国，随着糖尿病发病率的逐年攀升，糖尿病已成为引起ESR的最主要原因之一，位居第二[24，25]。来自我国梁玉凤等[26]研究表明糖尿病肾病（DN）较非糖尿肾病肾病并发症多，且主要表现为心血管事件的发生。来自加拿大的一项研究也发现，在116例DN患者中，向心性左心室肥厚(LVH)、缺血性心肌病及心力衰竭的发生率分别为50%，32%及48%，而在317例非DN患者中上述并发症的发生率分别仅占38%，18%和24%[27]，前者总体病死率及心血管事件病死率的相对风险分别高于后者的2.3～2.6倍。这些研究均表明糖尿病是PD患者发生心血管事件的一个危险因素。这可能与糖尿病有肾小球高滤过、基底膜电荷屏障丧失[28]同时可累及腹膜内微血管导致其电荷屏障破坏，这些均可导致患者大量蛋白丢失，导致营养不良，营养不良可造成细胞内皮功能损伤[29]，从而促进血栓形成和动脉粥样硬化的发生，称为营养不良一动脉粥样硬化(MIA)综合征。其次糖尿病晚期可诱导晚期糖基化终产物，加速氧化应激，导致全身炎症反应增加心血管事件的发生[30-36]。本研究结果与上述研究是一致的。

本研究的局限性：⑴本研究为单中心、回顾性的研究，不能排除一个中心的效应结果；⑵无法对心血管事件发生率、相关因素进行长期观察、随访，以及一些混杂因素不能完全排除；⑶随访过程中由于患者文化程度限制，患者对心血管事件定义不清，导致心血管事件的遗漏；⑷数据收集的缺失及数据的不完善，如一些吸烟、习惯爱好等因素未考虑进去；⑸数据分析过程中存在一些偏倚。

综上所述，糖尿病、血脂紊乱仍是心血管事件的突出危险因素，降低血糖水平，改善血脂紊乱对预防腹膜透析患者发生心血管事件至关重要。