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腹腔镜经腹腔腹膜前入路与传统无张力疝修补术治疗成人复发性腹股沟疝的比较

2018-12-05陈钊城李廷坚翁少涛王博智

江西医药 2018年10期
关键词:耻骨术式复发性

陈钊城,李廷坚,翁少涛,王博智

(广东省汕头市第二人民医院外一科,汕头 515000)

复发性腹股沟疝因其解剖结构的变化以及术后组织的紧密黏连给再次治疗带来了困扰,是目前临床较为难以解决的问题,在治疗中极易出血,也容易出现分离区域较小等增加再复发的几率[1]。而随着近年腔镜等相关微创设备的发展与进步,外科技术也随之发展成熟,经腹腔镜经腹腔腹膜前入路手术即(transabdominal preperitoneal,TAPP)开始被应用于腹股沟疝的治疗,且随其技术完善也逐渐成为临床首选治疗术式,尤其对于成人复发性腹股沟疝,治疗优势十分显著[2]。为此本院应用TAPP术治疗成人复发性腹股沟疝19例,并与传统无张力疝修补术比较,效果满意,现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 收集2015年1月-2018年8月于本院接受手术治疗的成人复发性腹股沟疝患者38例。纳入标准:⑴年龄均≥30岁;⑵均符合腹股沟疝的相关诊断标准[3];⑶均为单侧;⑷资料齐全。排除标准:⑴腹腔内感染;⑵麻醉不耐受或者存在巨大风险者;⑶精神障碍无法配合手术治疗。TAPP组共19例,其中男18例,女1例,年龄50-82(67.22±10.78)岁,其中直疝2例,斜疝17例。对照组19例,其中男 18例,女 1例,年龄 53-80(68.12±10.34)岁,其中直疝1例,斜疝18例。两组患者年龄、性别构成比例以及疝类型等数据相比差异均无统计学意义(P>0.05),有可比性。

1.2 方法 对照组,给予患者硬膜外麻醉,于腹股沟管取长度约5-7cm的切口,逐层切开皮肤注意保护髂腹下以及髂腹股沟神经,游离处理腹外斜肌腱膜下叶直至腹股沟韧带,对腹外斜肌腱膜上叶则游离至腹股沟管壁上方,距离约5cm,内侧至耻骨结节约2cm,对精索以及疝囊进行游离,对疝囊进行横断处理后于近端进行高位结扎,远端予以旷置并放置好补片,确保内侧与耻骨结节重合约1.5cm,连续缝合腹股沟韧带与下缘,将上缘间断性缝合并固定于腹内斜肌腱膜以及腹直肌鞘,在缝合过程确保补片在无张力状态下,最后止血并关闭切口。TAPP组,给予患者全麻并取头低脚高平卧位,于术前常规留置导尿管并在患者脐上方建气腹,控制压力为12mmHg,随后置入戳卡并进镜检查,选与脐水平的左右两侧腹直肌外侧缘取一小切口,约0.5cm并置入戳卡。若发现腹腔内内环口、肠管粘连,则先将内环口的粘连游离处理再取内环口上缘1-2cm处,使用电凝钩开腹膜,游离腹膜瓣从内直至耻骨联合,从外至骼前上棘,向上距联合肌腱3cm以上,内下方距耻骨梳韧带下约3cm,外下方则距生殖血管以及精索约6-8cm,横断疝囊,旷置疝囊远端,置入补片(9cm×13cm),在镜下将补片展开完全覆盖内外侧间隙,再使用螺旋钉合器固定补片与耻骨梳韧带、腹直肌以及联合肌腱,在固定补片后,缝合腹膜。

1.3 观察指标及评估 观察两组患者的手术时间、出血量、腹部切口长度、术后进食时间、下床活动时间以及住院时间等,观察并发症,随访3个月并对以上数据进行综合评估予以统计分析。

1.4 统计学处理 整理并收集相关计量、计数资料,包括手术时间、住院时间、手术出血量等计量资料,给予均数±标准差(±s)表示,并发症等计数资料予以%表示,以上均统一应用统计学软件包SPSS 17.0进行统计学分析,计量资料行t检验,计数资料给予χ2检验,P<0.05时,为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者的术中出血量、手术时间及腹部切口长度比较 与对照组比较,TAPP组患者的术中出血量较少、腹部切口长度较短,差异均有统计学意义(P<0.05);两组手术时间比较,差异无统计学意义(P>0.05),见表 1。

表1 两组患者的术中出血量、手术时间及腹部切口长度比较(±s)

表1 两组患者的术中出血量、手术时间及腹部切口长度比较(±s)

组别对照组TAPP组例数19 19 t P/ /手术时间(min) 切口长度(cm) 术中出血量(ml)54.62±4.16 51.27±3.89 0.915>0.05 5.74±0.79 1.00±0.02 5.784<0.05 10.11±2.46 3.78±2.25 6.602<0.05

2.2 两组患者的术后进食时间、下床活动时间及住院时间比较 TAPP组患者的术后进食时间、下床活动时间以及住院时间均明显短于对照组,差异有统计学意义(P<0.05),见表 2。

表2 两组患者的术后进食时间、下床活动时间及住院时间比较(±s)

表2 两组患者的术后进食时间、下床活动时间及住院时间比较(±s)

组别对照组TAPP组例数19 19 t P/ /术后进食时间(h)下床活动时间(h)住院时间(d)20.13±2.44 12.87±1.13 15.336<0.05 21.83±2.56 9.44±1.21 18.335<0.05 6.14±1.51 4.82±1.03 7.448<0.05

2.3 两组患者术后并发症比较 两组患者术后主要并发症包括:血肿、疼痛、切口脂肪液化,对照组中,血肿2例,疼痛3例,切口脂肪液化1例;TAPP组,疼痛0例,血肿1例,切口脂肪液化0例,对照组并发症总发生率高于TAPP组,差异有统计学意义(P<0.05),见表 3。

3 讨论

研究证实腹股沟疝复发的主要原因与肌耻骨孔的不良修复有关[4],成人复发性腹股沟疝的解剖关系模糊,解剖结构发生了显著改变,腹壁十分薄弱,缺损面积增大,因此再予以手术治疗时非常容易对精索造成损伤,从而引发疼痛、阴囊血肿等并发症,更进一步增加了再次复发的几率,多数成人复发性腹股沟疝患者的肌耻骨孔已经被网塞或者网片等完全覆盖,疝环口较小进而容易出现外小内大的缺损,非常容易导致嵌顿的发生[5,6]。此外成人复发腹股沟疝因初次手术治疗的补片覆盖效果,导致术后机体出现机化性修复,因此手术时就会发现大量呈冰冻样的粘连,界限十分模糊,给再次分离解剖带来困难[7,8]。

表3 两组患者术后并发症比较[例,%]

目前,随着微创技术的发展,微创治疗腹股沟疝的术式相对完善,其中TAPP术式已经被广泛推广应用。与传统开放式无张力疝修补术比较,TAPP在治疗成人复发性腹股沟疝方面具有显著优势。已经有大量实践与研究表明[9,10],TAPP术式在治疗后,患者的疼痛情况均明显优于传统开放手术,本次结果中也显示,TAPP组患者的疼痛发生率为0,而传统术式疼痛发生率达15.79%,这与TAPP术式的治疗特点有关,TAPP术式所用疝修补材料较传统术式更加方便且完全能够满足手术所需,能够完全覆盖整个肌耻骨孔,也因此患者的腹横筋膜功能显著加强。此外,在TAPP术式中,疝修补片被置于肌耻骨孔内侧,也完全符合了压力学理论,进而为肌耻骨孔提供了有效保护[11,12]。在本次结果中,发现 TAPP 术式切口仅为(1.00±0.02)cm,明显短于传统术式的 (5.74±0.79)cm,由此可见TAPP术式减少了对患者机体组织的损伤,而传统术式则增大了手术难度[13,14],再者结果显示,TAPP术式的手术时间显著短于对照组,术中出血量也明显少于对照组,进一步证实TAPP术式治疗的优势,这是因为TAPP术式能够完全在直视下操作,节省了手术时间,操作便捷,微创治疗下,创伤小进而减少了出血量。同时也大大降低了并发症的发生率,本次结果中,TAPP组并发症总发生率仅为5.26%,明显少于对照组的31.58%。

在本次探讨分析中,TAPP手术明显缩短了患者的术后进食时间、下床活动时间以及住院时间,但有相关研究与本结果相悖[15,16],分析原因可能与本次分析患者的平均年龄较大有一定关系,此外术者的操作也会对结果造成一定的影响。但另有研究证实,通过TAPP手术明显改善了患者的临床及预后,在其研究中,TAPP手术切口长度较短、住院时间缩短,减轻了患者的疼痛。

综上所述,腹腔镜经腹腔腹膜前入路与传统无张力疝修补术比较,创伤较小,术后疼痛、并发症发生率较低,下床活动时间、住院时间等均明显缩短,安全可靠,是临床较佳的治疗术式之一,可以作为首选治疗方案在临床推广与应用。

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