双镜联合钬激光经胆囊管治疗继发性胆总管结石的研究＊

王小方，钟福平，聂剑，姜继豪

(江西省萍乡市人民医院普外科，萍乡 337000)

胆囊结石在临床上属于常见的消化系统疾病，在胆囊结石中，继发胆总管结石约9.2%-33.0%[1]。继发胆总管结石临床症状以病情程度的不同而有所不同，可无明显症状，亦常引发梗阻性黄疸、急性胆管炎、急性胰腺炎以及胆汁性肝硬化等临床病症[2]。过往临床上的治疗手段是开腹胆总管切开取石联合胆囊切除及胆总管T管引流[3]，但近几年来，随着微创技术及内镜技术的发展，各种微创术式广泛开展，并且技术日渐成熟、疗效确切，已成为临床上治疗胆囊结石继发胆总管结石的主要术式。诸如内镜逆行胰胆管造影术（ERCP）联合腹腔镜胆囊切除术（LC）与腹腔镜胆总管切开取石联合LC[4]。但是，而随着长期的临床观察研究，发现ERCP术后并发胰腺炎、穿孔、出血以及Oddis括约肌障碍所致的肠液反流等不良事件亦不少见，为此目前临床上常用的手术方法是腹腔镜联合胆道镜行胆总管切开取石。但微创手术对于较难取出的结石方面具有一定的限制，术中遇到胆总管嵌顿型或者直径较大的结石多中转开腹。目前就其取石途径上，有部分学者提出经胆囊管取石的可行性[5]。本实验选取萍乡市人民医院肝胆外科收治89例继发胆总管结石作为研究对象，就其不同的取石途径必要时联合钬激光碎石进行探究，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性选取2014年8月-2018年1月萍乡市人民医院肝胆外科收治119例继发胆总管结石作为研究对象，按照手术方法分成三组。其中实验组一（n=40例）采用腹腔镜联合胆道镜行胆总管切开取石，男女比例16：24，年龄22-69岁，平均年龄（42.72±8.49）岁；在合并类型中，肝功能异常23例，高血压7例，糖尿病6例。实验组二（n=49例）例）采用腹腔镜及胆道镜联合钬激光经胆囊管取石。男女比例20：29，年龄23-68岁，平均年龄（44.01±8.64）岁；在合并类型中，肝功能异常28例，高血压9例，糖尿病6例。另选同时期的30例患者作为对照组，采用ERCP+LC治疗，男女比例 13：17，平均年龄（43.21±9.01）岁；在合并类型中，肝功能异常21里，高血压5例，糖尿病4里。纳入标准：⑴经CT、B超等多种手段确诊为继发性胆总管结石；⑵非瘢痕体质，凝血功能正常；⑶术前胰腺功能正常，且无胆管炎症状；⑷右上腹明显疼痛，伴有或不伴有黄疸；⑸知情且签署知情同意书；⑹胆总管直径≥8mm。排除标准：⑴长期服用激素；⑵Mirizzi综合征、合并肝内胆管结石、先天性胆管囊肿、可疑胆管肿瘤、心肺功能严重障碍不能耐受手术患者；⑶手术禁忌症患者；⑷临床资料不完整或曾进行胆总管结石手术；⑸不配合或中途退出本实验。两组患者一般资料比较无显著差异 （P＞0.05）。本研究获医院医学伦理委员会批准。

1.2 方法 对照组进行禁食、胃肠减压、输液、制酸等治疗，在临床症状消失后行ERCP治疗，局部麻醉或全身麻醉后，插入十二指肠镜，抽取胆汁后，注入33%的泛影葡胺进行胆管造影，之后行十二指肠乳头肌切开术或柱状气囊行乳头扩张术，后使用网篮取石，再次造影无结石残留，之后0-10d进行LC治疗，术后进行常规禁食，并应用生长抑制素、抗生素等药物3-5d。实验组一和实验组二两组患者在施行手术前，先进行术前准备，针对不同合并症状的患者采用相应的治疗方案：对可能发生出血的患者，则给予静脉滴注20mg/d的维生素K1；而对于胰腺炎患者来说，需要等胰腺炎控制至少2周再进行手术；而对于肝功能异常、高血压、糖尿病患者来说，需先稳定肝功能、血压、血脂等，再进行手术。实验组一患者进行常规消毒，首先患者全麻，采取头高足低、向左倾斜30°后的体位后，使用10-15mmHg的气腹压，借助腹腔镜进行胆囊切除，胆囊经过部分分离后，牵引胆囊将肝脏翻向上方，肝下间隙和十二指肠完全暴露后找到胆总管，并纵向切开胆总管，借助腹腔镜（德国蛇牌高清）和纤维胆道镜（奥林巴斯）探查残石位置、直径大小、数量，之后采用网篮将适宜取出的结石取出，取尽结石后，均进行留置T形管。实验组二采用经胆囊管取石，首先暴露胆囊三角，并在胆囊管与胆总管汇合的1.0-1.5cm处剪断，之后沿着胆囊管残端腹侧向胆总管纵向切开，其长度以距离胆总管汇合处3-5mm为适宜，必要时行胆总管微切开，之后在胆道镜的帮助下进行取石，而对于难以取出的嵌顿型和直径较大的结石，可适当结合钬激光治疗，具体操作为：在胆道镜操作孔的部位放置激光导丝，并在红光指示灯的引导下进行碎石操作，以功率1.0J/10HZ、直径200μm光导纤维，直视下对准结石中心并击碎，碎石采用网篮（直径≤5mm）或者自行排出（直径≤3mm）；整个操作工作中保持生理盐水的冲洗，以确保视野不模糊，在结石取尽后采用可吸收线进行两层一期缝合，并剪去胆囊管多余组织。两组患者在术后3个月进行胆道造影观察，并随访4个月。

1.3 观察指标 ⑴手术指标。对两组患者手术中的胆总管切开长度、一期缝合时间、手术时间、术后引流量进行记录比较。⑵临床指标。对两组患者首次肛门排气时间、住院时间、正常生活时间和住院费用进行记录比较。⑶中转开腹、不良事件及复发。对患者随访3个月记录并发症及复发，并发症包括胆漏、胰腺炎、急性胆汁性腹膜炎及其他并发症（T管并发症或胆篓）。

1.4 统计学处理 采用统计软件SPSS 22.0处理数据，计数资料用（n，%）表示，行 χ2检验；计量资料用（s）表示，行 t检验。 P＜0.05 为差异有统计学意义。

表1 两组患者手术指标比较±s）

表1 两组患者手术指标比较±s）

注：①与对照组比，t=3.115、7.894、2.187、8.087，P＜0.05；②与实验组一比，P＜0.05。

组别 n对照组实验组一实验组二t值P值30 40 49胆总管切开长度（mm） 一期缝合时间（min） 手术时间（min） 术后引流量（ml）-12.95±2.57 8.32±2.33②7.499＜0.001-14.4±4.19 25.66±7.26②8.261＜0.001 95.99±18.93 81.92±18.87①85.67±20.99①4.176 0.018 60.34±26.86 50.28±20.74①20.87±5.45①②41.094＜0.001

2 结果

2.1 手术指标 就手术指标来说，实验组二胆总管切开长度、术后引流量显著低于实验组一 （P＜0.05），但一期缝合时间显著高于实验组一（P＜0.05），对照组手术时间和术后引流量均显著高于实验组一和实验组二（P＜0.05），但实验组一和实验组二两组患者在手术时间上并未见显著差异（P＞0.05）。详见表1。

2.2 临床指标 就临床指标来看，实验组二肛门排气时间、住院时间以及住院费用均显著低于实验组一和对照组（P＜0.05）；而实验组一在住院时间和住院费用上显著低于对照组（P＜0.05）。详见表2。

表2 两组患者临床指标比较（±s）

表2 两组患者临床指标比较（±s）

注：①与对照组比，t=3.445、18.727、3.153、8.646、、31.852，P＜0.05；②与实验组一比，t=3.634、5.623、15.3928，P＜0.05。

组别 n对照组实验组一实验组二F值P值30 40 49肛门排气时间（d） 住院时间（d） 住院费用（元）3.36±0.98 3.36±0.98 2.63±0.71①②3.668＜0.001 10.9±2.59 8.87±2.24①6.1±1.66①②43.699＜0.001 16503.09±900.02 12796.11±714.07①9832.08±841.08①②563.609＜0.001

表3 两组患者中转开腹、不良事件及复发[n(%)，例]

2.3 中转开腹、不良事件及复发 对照组中转开腹上显著高于实验组一和实验组二（P＜0.05），但实验组一和实验组二之间胆漏显著差异（P＞0.05）；对照组其他并发症上显著高于实验组一和实验组二（P＜0.05）。 详见表 3。

3 讨论

继发性胆总管结石的发生多与患者胆道内发生感染和胆汁淤积等因素相关[6]，临床上的治疗目的是恢复患者胆道内的通畅，大多采用各种手段缓解或者解除胆道阻塞[7]。随着胆道镜的应用，临床医生借助胆道镜能够观察肝外胆管情况，而在胆管结石的分布位置、直径大小以及数目方面都有一定的了解，对于较小的和较为松散的结石可以在胆道镜的帮助下直接采用网篮套取结石，这在很大程度上减少了以往手术取石的盲目性[8]，也能够更好的降胆道结石取出、取净；而对于较大、难取的结石采用钬激光，钬激光是一种较为新型的手术激光[9]，可经由纤维传送到指定部位，在不损伤周围组织的情况下，能够引起结石的碎裂。而就取石路径来说，自十九世纪末胆总管切开术问世后，目前经胆总管取石已经成为经典手术；但是随着临床研究的深入，越来越多的临床医生发现T管引流的不足，而在改用为一期缝合；且随着越来越多学者对继发性胆总管结石的研究，有学者提出经胆囊管取石，可能具有更好的作用，这主要是：经胆囊管取石，原本需要切除的胆囊而保留了下来，也就相对的保留了胆道的完整性，且减少了Oddis括约肌功能的损伤；另外，由于术后并不需要T管，不仅有利于降低T管所引起的并发症，也提高了患者生活质量[10，11]。另外自学者在十九世纪八十年代初提出胆囊中不仅含有结石，还能够生长结石后，临床上大多选择胆囊切除，但是随着研究的深入，人们越来越认识到胆囊的重要性，且胆囊在人体免疫中具有一定的作用，而现代医学观念也是以一切器官均不应切除为观念[12]。目前已有研究就胆道镜、腹腔镜经胆囊管取石在胆总管结石患者的应用，但是在双镜联合钬激光经胆囊管取石的研究很少。

就传统的ERCP+LC来看，其在手术时间、术后引流量、住院时间、住院费用、中转开腹、不良事件上较其他两种方式均有一定的不足，这主要是因为，实验组二显著低于其他两组（P＜0.05），并且已有研究表明，ERCP+LC不仅会影响治疗效果，还存在手术失败，并且其失败率高达3%～23%，死亡率则为1%另外[13]，ERCP+LC经十二指肠进行手术，因此也更容易引发十二指肠相关并发症，其在胆篓的发生上较为常见，而治疗也较为棘手，因此，采用更为合适的手术方式取代ERCP+LC有一定的临床意义。而单独就实验组一和实验二组来说，实验组二也就是经胆囊取石，其胆总管切开长度要长于胆囊切除的胆总管切开，这主要是因为经胆囊取石，还利用了胆囊管的口径；就一期缝合时间上来说，主要是采用经胆囊管取石需要进行两层的缝合，因此导致了时间较长，但是两组的手术时间并未见显著差异。在临床指标上，肛门排气时间、住院时间以及住院费用均表现为实验组二显著低于对照组（P＜0.05），也就是实验组二能够更为快速的恢复，而缩短住院时间和减少住院费用。就两种入路方式来说，胆总管切开取石，其术后往往需要留置T管，T管的目的是为了避免胆道狭窄、降低胆道压力并为下一次治疗提供途径，但是T管可能引发患者逆行感染、胆漏、出血等，另外，患者长期携带T管会影响其生活质量；而经胆囊取石，术后进行一期缝合后并不需要留置T管，理论上，这也就避免了T管给患者带来身体和心理的伤害，另外，也保证了胆总管的完整性[14，15]。两组患者虽然在中转开腹、复发上无显著差异；但是实验组二在胆漏显著低于对照组（P＜0.05），胆漏是胆总管切开术患者较为棘手的问题，主要是因为胆总管切开和探查时，会引起十二指肠的水肿、括约肌的痉挛，而在手术过程中，患者会出现胃肠道的胀气，多种因素导致胆道压力升高，进而引起胆汁在缝合处渗漏[16]；而经胆囊管取石，避免了胆总管的切开，且采用一期缝合也能够更好的降低胆漏现象，也能够降低胆漏引起的胆汁性腹膜炎、腹腔感染、胆道狭窄等。但是，进行腹腔镜及胆道镜联合钬激光经胆囊管取石需要注意以下几点：就钬激光来说，为防钬激光伤害周围组织和碎石效果不佳，在进行操作之前，在持续水冲的前提下避免纤维末端接触胆管壁，并且激光功率需要根据胆道镜观察结石的质地、性状进行一定的调整[17]；而就胆囊管入路来说，胆囊管过细、过短、异常扭曲，结石数量过多，均会影响取石效果[18]。

总的来说，经胆囊管胆道镜联合钬激光治疗继发胆总管结石能够更大限度的保留胆总管的完整性，并有利于患者的恢复，另外，由于经胆囊管取石不需要留置T管，在对于胆漏方面具有较好的降低作用；但是，临床在应用腹腔镜及胆道镜联合钬激光经胆囊管取石需要严格掌握手术适应症和娴熟的临床操作技术。