医养结合的养老服务模式与路径研究

耿 慧，徐颖剑，杨 扬，钱倩严慧，谭 佳

（云南中医学院，昆明 650500）

一、研究背景

截至2017年12月，我国60岁以上老年人口超2.3亿，成为世界上唯一一个老年人口过两亿的国家。预计到2020年，全国60岁以上老年人口将增加到2.55亿人左右，占总人口比重提升到17.8%左右；高龄老年人将增加到2 900万人左右。2017年10月，习近平主席在十九大报告中明确指出：“积极应对人口老龄化，构建养老、孝老、敬老政策体系和社会环境，推进医养结合，加快老龄事业和产业发展。”再一次明确提出“医养结合”，成为备受瞩目的焦点话题。

医养结合的社会养老服务体系指的是以医疗服务为支撑的社会养老服务体系，即以传统的“居家养老、社区养老以及机构养老”模式为基础，把老年人健康医疗服务这一核心诉求放在首要位置，通过发展家庭病床、社区健康养老服务网络、加强养老机构与医疗机构的融合，为不同阶段的老年人提供生活照料和健康管理融为一体的养老服务体系。其内容包括：基本生活照料、医疗服务、精神慰藉、健康预防、康复保健服务及临终关怀等。

二、医养结合的服务需求

第四次中国城乡老年人生活状况抽样调查结果显示，2015年，中国失能、半失能老年人已达4 063万人，占老年人口的18.3%。老年人照护服务需求持续上升，我国城乡老年人自报需要照护服务的比例为15.3%，比2000年的6.6%上升近9个百分点。分城乡来看，城镇老年人自报需要照护服务的比例为14.2%，农村老年人自报需要照护服务的比例为16.5%。其次是社区为老服务中，上门看病需求居于首位。2015年，城乡老年人的居家养老服务需求项目排在前三位的分别是上门看病、上门做家务和康复护理，其比例分别是38.1%、12.1%、11.3%。其他需求依次是：心理咨询或聊天解闷服务为10.6%，健康教育服务为10.3%，日间照料服务为9.4%，助餐服务为8.5%。

三、医养结合的社会养老服务模式发展中存在的问题

目前，在国家政策高度重视的背景下，我国的医养结合养老模式仍然存在诸多问题，这些问题已成为制约医养结合发展的瓶颈。

第一，养老服务发展不平衡，供求矛盾突出。老年居住环境建设滞后，农村老年人住所和城镇公共设施不适老问题突出。医疗康复方面，一方面，大型医疗机构老年病床拥挤，城镇老年人因为医保报销而长期压床；另一方面，部分养老床位门可罗雀，未能充分发挥分流作用。究其原因在于，基层医疗机构还没有形成成熟的老年病管理、护理、康复业务体系，在老年人群体中尚未形成首诊在基层、大病去医院、康复回社区的就医习惯，离分级诊疗的目标还有差距。

第二，市场定位不清晰，融资困难。运行中市场化程度低，对于养老服务的市场定位不精准，服务和产品单一，不能聚焦核心养老诉求和提供个性化、特色化服务。从调研情况看，民营养老院缺乏政府补贴而不具备价格优势，“医”和“养”没有深度融合，部分社会资本为主体兴建的养老机构盲目定位高端，却长期高空置率。目前运行中的养老机构大部分处于微利状态，低于市场预期，医养结合的筹资模式在现行社保体系的制度衔接、实际操作以及筹资风险方面遭遇挑战。

第三，“医养结合”专业医护人员数量不足。人员不足、特别是医护人员紧缺，严重制约了养老服务的质量与发展。养老服务行业内，具有行医资格的医师、专业护士、护理人员均严重短缺。在社会医疗护理人员普遍短缺的背景下，“医养结合”服务机构的收入水平较低，导致养老护理员流动性大，专业技能人员招聘难度大；现有从业人员大多学历较低，缺乏规范化培训。在高校人才培养方面，我国在老年照护领域几乎没有设立相关专业，学科设置上的缺位导致老年照护专业人才储备不足。

四、医养结合社会养老模式发展路径研究—以云南为例

（一）云南发展医养结合服务模式的优势

云南兼具低纬气候、季风气候、山原气候的特点。年温差一般为10℃～15℃，降水充沛，干湿分明，无霜期长，四季如春的气候为老年人颐养天年提供了绝佳的气候条件。根据国家环保部2017年统计数据，云南有10个城市跻身2017年中国好空气城市排行榜50强，其自然景色、人文景观和民俗风情吸引了大批国内外老龄游客。

为了解云南发展养老产业的认知与需求，我们面向全国发放了调查问卷，回收有效答卷343份。在被调查样本中，有77.2%的老年人选择了医养结合的养老模式，51.3%的老人认为云南是一个适合养老的地区，排名仅次于海南。对于云南的印象中，超过50%的老人普遍认为云南的空气质量和生态环境很好，但对云南的医疗水平信心不足，仅有36.5%的老人认为云南的医疗水平能够为其养老提供保障，超过65.5%的老年人认为云南民风纯补，总体来说来是一个适合老年人居住的地方。受访老年人对社会服务的需求程度中，社区卫生服务中心、社区康复护理、家政料理、社区养老服务中心和图书教育、老年大学五类服务需求占比超过60%。

老人们认为社区应该为老年人提供的医疗服务中，就医绿色通道、定期体检、家庭医生、老年保健与营养指导等需求占比超过70%。同时，健康咨询（66.9%）、中医养生服务（59.8%）和急诊（52.7%）的需求也超过半数。

（二）发展对策与建议

根据云南的实际情况和特点，在发展本地居民医养结合养老模式以社区养老服务为主，机构医养结合服务建设为辅，在满足本地居民居家和社区养老的需求基础上，针对省外老年人，发展以康养旅居为主的区域特色化养老产业。

1.建立老年照护需求评估体系。要满足老年人医养结合的养老需求，首先要对服务对象的需求进行精准识别，确定养老和医疗服务的需求类型，然后进行分类管理。因此，通过对老年人生活、生理、心理状况的科学评估，能够科学的确定政策目标群体，提高老年人医疗、养老资源的利用效率，更是分级诊疗和双向转诊的重要依据。应以目前社区开展的老年人健康体检为基础，建立老年人健康档案；通过社区服务中心针对老年人生活、精神状态进行跟踪管理，形成老年人照护档案。将老年人分为健康活力老人、康复性老人、借助老人、半失能老人、失能老人、失智老人、临终关怀老人，根据评估结果选择适用政策和服务类型。当然，这两种数据库的来源归口不同，但需要做到统一管理，才能实现医养结合需求侧的有效识别与动态管理，这至少需要卫健和民政的协调与配合。

2.加强社区医养结合服务供给。第六次全国人口普查显示，我国居住在城镇的人口为66 557万人，占总人口49.68%，农村人口是50.32%。老年人口中，绝大多数都生活在基层、在社区。因此，医养结合服务的重心在于社区，政策的制定、养老机构都应该明确这一定位，这一定位与医改的方向不谋而合。2017年的政府工作报告中提到，积极应对人口老龄化，发展居家、社区和互助式养老，推进医养结合，提高养老院服务质量。笔者在对343位老年人问卷调研后发现，77.5%的受访者选择在本地养老，49.6%的人选择居家养老，选择社区养老和养老机构的占比分别为37.2%和13.2%。这是对居民养老意愿的体现，此组数据虽然不能与“9073”完全吻合，但却仍然反映出当下中国居民养老方式的基本模式，即以居家养老为主，社区养老为辅，机构养老补充。因此，建立以社区为中心的医养结合专业服务体系，不仅可以将医护服务辐射到家庭，还可提供转诊服务。围绕这一思路，政府应加大社区养老相关的资源投入，建立、完善日间照料中心、养老驿站等社区养老设施，例如在已建成小区中结合已有公共设施服务老人，在未建小区中，出台政策鼓励调动地产商，加大养老公共设施的投入，建设嵌入式养老社区，充分发挥社区卫生机构的医护、康复、健康咨询指导、转诊等职能。落实真正意义上的“家庭医生”制度，社区卫生服务站及其他医疗机构定点联系需要医疗保健服务的居家老人，提供“上门”服务，将社区医养服务资源辐射到居家老人。建议分别选取城镇和农村成熟社区开展医养结合养老模式试点街道，摸索可行的医养融合方式。

3.丰富医养结合服务内容，提升服务质量，满足老年人多样化需求。当前有大量退休老年人因寻找医养结合服务而陷入保健品传销网络，上当受骗，这从侧面反映出老年人对医养结合服务的强烈需求，但供给乏力，有效购买力未能转变为良性消费，养老产业同样需要供给侧改革。从问卷调研数据可以看出，老年人医养的需求是多样化的，涵盖了生活、身体和心理需求。在生活方面，生活照料，家政服务，帮助日常购物，老年饭桌或送饭，日托站或托老所；在身体方面，康复护理，医疗保健，上门看病，陪同看病；在心理方面，精神慰藉、日常陪伴，聊天解闷，法律援助，老年人服务热线等。

4.建立长期照护保险制度。针对老年人群的特点，长期护理和基础医疗的需求较为普遍，因此保险的重点应是基础健康保健，包括定期体检、诊疗、慢性病管理和康复护理、健康咨询与指导服务。建立长期照护保险制度可参照国外长期照护的成熟案例，日本“介护保险”是医养融合较为充分的养老护理保险，覆盖40岁以上全体人群。在国内，青岛市长期医疗护理保险制度的实施开创了我国以社会医疗保险统筹基金支付长期照护服务费用的先例，它首次将老年人医疗服务与照料服务纳入统一社会保险形式制度框架，非常具有参考价值。建议不同地区开展试点，除利用现有医疗保险制度以外，还可鼓励保险公司开发商业保险产品和服务作为补充。

5.加快人才培养与发展。在国内医护人员整体不足的现实情况下，老年慢病管理、护理人才缺乏仍然是医养结合服务的瓶颈。针对现有养老服务行业从业人员，加大医护专业技能的培训、监督和考核，提高专业从业人员的薪酬待遇。现阶段可整合退休、下岗、务工等人员，经过专业医护、康复培训后，资格认证后吸纳到养老服务行业中，尤其鼓励退休老人愿意参与互助式养老以弥补短期内的人才缺口。远期则需要制定政策鼓励医药院校开设、扩大老年护理、健康管理等专业的招生力度，加大对此类专业的补贴，尤其注重高职高专学校培养相关专业应用型人才。当然，从长远来看，人才的流动遵循劳动力市场经济规律，挖掘养老行业发展潜力，着力培育养老服务优质企业，以行业薪酬优势吸引人才，才符合市场规律。

6.推进康养旅居为主的区域特色化养老产业发展。首先，康养旅居养老。全国老龄委的一项调査显示，目前我国每年老年人旅游人数已占到全国旅游总人数20%以上，这一群体出游意愿较平均水平更为强烈。问卷调查样本数据表明，全国最适合养老地区的选择中，分别有52.1%和51.3%的人选择海南和云南作为最适合养老的城市。云南以其丰富多彩、历史悠久的旅游文化吸引了中外游客，老年游客更是因独特的气候和适宜的物价水平而对云南青睐有加。云南传统的旅游业应针对老年人养老需求开发康养旅居类产品和服务：以温泉康疗为资源依托的康体疗养型；以民族医药、生物保健为特色的健康养生型；以大型养老社区为依托的休闲度假型；以特色乡村风情、农事娱乐体验、乡村绿色田园景观为依托的农家寄宿型；随季节、时令变化迁移居住地的候鸟式养老。康养旅居需要政府整体规划、引导并进行资源投入，对愿意到云南旅居的老人实行优惠政策和便利服务，吸引老年人将赴滇短期旅行转变为候鸟式旅居或久居。调研中反映出仅有36.5%的老人认为云南的医疗水平能够为其养老提供保障，因此，进一步加大各级医疗机构老年病科建设，提升社区、养老机构中的医护服务水平能够为老人到云南旅居解决后顾之忧。除此之外，问卷调研数据表明，82%的被调研者认为云南整体房价水平低于10 000元/平方米，可以接受到云南旅居的最高消费水平平均值为2 700元/月。所以，稳定居住成本，抑制房价过快增长有利于吸引省外老人赴滇养老。其次，中医药康养。中医药中医学以整体观、辩证观为灵魂，强调辩证施治，其“治未病”的理念深得人心，且在针对慢性病治疗和康复方面具有优势。云南是名副其实的“药材之乡”，其丰富和宝贵的中医药资源，为云南发展中医药康养产业奠定了极为有利的基础。

加之云南省区位、气候、生态等养老资源丰富，要发挥中医养生保健、治未病的特色优势，通过体质辨识、针灸推拿、药膳调理等方式，改善老年人亚健康状态，防治老年病、慢性病；融合中医药辨证论治的理念，提供个性化、有针对性的养老服务；利用中医药文化在健康教育中的独特作用，增强老年人健康素养，让每个人成为自己的健康责任人，从而构建有中医药特色的家庭养生、健康养老模式，实现关口前移，延长人均预期健康寿命，缩短其与人均预期寿命的距离。