关于大病保险政策的思考

蔡明荣

（滨海县医疗保险基金管理中心，江苏 滨海 224500）

引言

为解决参保人员患重特大疾病致贫返贫问题，化解医疗费用支出风险，国家六部门2012年8月下发《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》（发改社会[2012]2605号）以来，全国各地区开始实施大病保险政策。滨海县根据省政府出台的《城镇职工和城镇居民大病保险实施意见》的要求，从2014年开始执行大病保险政策。市人保财险分公司通过招标成为中标单位，与职工医疗保险基金管理中心签订《合作协议》。通过几年运行来看，保险公司和医保经办机构合作情况良好，基金结余尚可，现结合工作实际，从概念、筹资、定位、法治建设及实施评价效果等方面来浅谈一些大病保险的观点和建议。

一、大病保险的概念

从不同的视角对大病保险的概念逻辑进行分析，主要有三个方面的问题。

1.大病保险与商业健康保险的基本原则和规则自相矛盾。商业健康保险的规则是自愿投保，自掏保费，商保公司以营利为目的，而现行大病保险却是强制性参保，或者是被参保，个人不缴费。所以商保公司只能“保本微利”，不能以营利为目的，这与商业保险的基本原则是矛盾的。

2.大病保险与基本医保的大病保功能相重合。国家社会保障项目都有一个共同原则就是保基本，而目前实施的城乡居民医疗保险制度，其保障的重点就在大病。因此大病也属于基本保障范畴，大病保险是政府举办的基本医疗保险的义不容辞的责任。我国基本医疗保险制度的方针是“广覆盖，保基本，多层次，可持续”其核心要义是“保基本”，本质上就是保大病。现如今又建一个“大病保险制度”，此“大病”与彼“大病”有什么不同？如再建一个大病保险制度，已经开始执行的基本医疗保险又怎么办？

3.大病保险能否称为制度性安排。不论社保还是商保，但凡制度，其突出标志是应有自己的筹资机制，参保（投保）人须自己缴费，大病保险依附于基本医保的拨款，实际上是基本医保的一项“二次报销”政策，所以大病保险仅为基本医保的附属物，不能称为制度安排。

针对上述矛盾和问题，建议将大病保险部门性文件统一到党的十九大报告和十八届三中全会通过的《中共中央关于全面深化改革若干重大问题的决定》上来。现在，大病保险满天飞，重特大疾病保障和救助制度也不提了，这是一种极不正常的现象，亟待加强治理。我们应将大病保险统一到党的纲领性文件上来，全国使用。

二、大病保险的筹资渠道

目前滨海县城镇职工、城镇居民大病保险基金按每人每月3元的标准筹资，其中：从城镇职工基本医疗保险统筹基金、城乡居民基本医疗保险财政补助基金中每人每月提取2元；从城镇职工个人医疗账户、城镇居民个人缴纳的医疗保险费中每人每月1元。对于上述的筹资方法，笔者不完全赞成。从基本医保和大病保险的可持续出发，笔者认为从基本医保基金中提取一部分建立大病保险资金，虽简便，但弊端多，难持续。

1.提取仅是一种阶段性筹资政策，不具长效性和普遍性。因为从基本医保基金结余中划拨大病保险资金，其前提条件是必须有结余基金，对于没有结余或结余不足的地区无法适用，而目前有结余但今后结余基金用完的地区也无法适用。因此，这项政策只能在某个阶段或部分地区实施。由于上述原因决定了从基本医保基金中提取大病保险资金的筹资政策不具有普遍性。

2.提取资金的难度太大，没有可行性。难度太大，这对年度提高筹资的持续性提出了很高的要求，即每个年度都要提高筹资，否则大病保险便失去资金来源。结余不足或没有结余的地区，在年度提高筹资时统筹解决的筹资政策，因难度过高而不具有可行性。我们能做到每个年度都提高筹资吗？同时还看到，结余不足或没有结余的地区，就是收不抵支的地区，这类地区正需要年度提高筹资以弥补亏欠。如果再划出一部分用于保大病，那么基本医保必然受损，出现顾此失彼的问题在所难免。所以，资金划拨的难度太大，没有可行性，在年度提高筹资时统筹解决也不是个好办法。

3.提取筹资渠道单一，没有可持续性。大病保险资金完全依赖基本医保，尽管从基本医保基金中提取的比例小，但依旧会对基本医保基金的财务状况有较大影响。大病保险制度的可持续完全依赖于基本医保制度财务的可持续，实际上是不可持续的。随着医疗费用的不断上涨，基本医保基金的稳定性必将受到冲击。

4.提取不符合学理与实际，没有规范性。一方面，理论上来说，提取的做法是不规范的，因为基本医疗保险基金有其法宝的使命，有着特定的用途。基本医疗保险的筹资水平决定其保障待遇水平，而其待遇水平是政府根据参保群体的保障需求，经过法定程序确定的，一旦确定，不可随意变更。另一方面，从实践来看，新农合和城居医保基金要维持本身的平衡已经不易，再划出一部分资金是一件比较困难的事情。通过调查我们发现，一些地方为解决筹资困难，只得把职工医保参保人员纳入大病保险，并从职工医保基金中划出资金用于大病保险。即职工、农民和城乡居民都作为大病保险的保障对象，而其资金主要源于职工医保基金结余，这才使得大病保险资金有了来源，显然这不是长效之计。因此，大病保险需要有一条长期稳定的筹资渠道，大病保险应单独筹资，独立运行，专款专用。

5.政府应该承担的托底责任和提取基金相悖。大病保险作为具有托底效用的社会政策，承担主体责任的是政府，而不是广大的参保者，更不应该从基本医保基金中切出一块来给商保。目前国际上比较认可的做法是，在充分发挥基本医疗保险作用的同时，政府拨出专款建立大病保障基金，单独运行，专款专用。我们应借鉴这种做法。然而现在推行的将城乡居民基本医保基金切一块给商业保险公司去运营的所谓大病保险制度，实质上是用这种办法将本应由政府承担的主体责任转嫁给全部参保居民大病抬。这样做的结果不仅混淆了责任主体，破坏了运行机制，冲击了基本制度，又妨碍和误导了整个商业保险的正常发展。

所以笔者建议，应该从制度可持续角度重新审视大病保险筹资机制，大病保险与基本医疗保险二者不能顾此失彼，不可拆东墙补西墙，一损一利的事不能做，两保俱伤的事更不能做。

三、大病保险的定位

1.保险公司经办大病保险业务，涉及政府与市场的关系。医疗保障事业的发展理应发挥好政府与市场作用。一是医疗保险的保障水平不是越高越好，太高了会增加基本医保基金的支付风险，需要为商业保险的发展留出部分空间；二是在商保公司承办大病保险的过程中，医保机构要按照国家的有关要求为商保经办提供必要的信息、专业等方面的支持，继续为商保经办大病保险创造便利条件；三是医保经办机构在坚持“多层次”这一方针中，要主动加强与商保的联系，积极做好基本医保与商业保险的功能衔接，发挥基本医保与商业保险等多层次的整合功能。商保自有商保的功能和优势，但不是单纯经办社保，更不是与社保争份额、比高下，而是根据市场变化，不断推出社会有需求、社保不能做或者不宜做、公众又喜欢且有竞争力的保障产品。处理不好，容易造成社保和商保“两保俱伤”。

2.在我国的社会保障制度的建立和改革过程中，曾有过商业保险公司参与经办社会保险的经历，结果都以失败告终。这些年来无论是新农合还是城居保的基本医疗保险基金都有相当的结余，统筹基金报销比例不断提高，各统筹地区患者发生医疗费用超过统筹基金最高支付限额以上的人数并不多，费用是比较容易核算和管理的。在既不需要增加缴费，又不需要社会保险经办机构增加人员及设备的情况下就能做到的事，没必要增加成本去购买商业服务，实际上医疗保险经办机构自己完全有能力经办大病保险业务。据滨海县现有的大病保险业务数据测算，委托商业保险公司的费用率最低为2.5%，再加上保险公司聘用人员工资、五险一金及其办公用费，费用率竟达到5%。更主要的是，商业保险公司经营大病保险这种产品并不比医疗保险经办机构更具优势。因为商业保险公司没有比医保经办机构更有效的手段，来合理控制大量患者和众多医院的医疗费用支出。笔者认为，在讨论大病保险服务问题上，只有国家或地方政府提供的服务才是最权威、最合适的。

3.从当前实践来看，大病保险基金来源于基本医疗保险基金，并且大部分保险与基本医保捆绑参保不可分割，由于没有额外筹资，大病保险不可能从整体上提高保障待遇，仅是通过优化待遇结构来提高基金使用的公平性和效率。所以从这个方面来说，大病保险不应属于补充保险的范畴。大病保险的待遇与基本医保的待遇密切联系，是对基本医疗保险报销后自付费用的再次报销，因此大病保险仅能说是基本保险的延伸和拓展。

四、大病保险的法治建设

1.明确大病保险的法律定位。在筹资渠道、给付方式、经办方式等方面，应与现行社会保险法相匹配。对于法律中某些不符合与时俱进要求的条款，应该按法定程序给予修订，使之符合与时俱进的要求，同时也可及时消除困惑和迷思，为大病保险的健康发展凝聚正能量。

2.加快医保法制和法治建设。无法可依与有法不依的现象在医保领域比较严重，加快法制和法治建设，医保领域任重道远。一方面，要建立健全医疗保障的法律制度；另一方面，在贯彻落实医疗保险法律法规上下功夫，真正做到有法必依，即以法律为依据进一步健全和完善大病保险或者重特大疾病保障制度，这是全面依法治国的必然要求，也是建设法治医保必须坚守的底线。

五、大病保险的实施效果

1.享受大病保险待遇，报销比例提高10—15个百分点。据人社部社会保障研究所对城乡居民大病保险实施以来的情况进行了专门课题研究，并在2017年5月，汇总形成了调查报告，其中肯定大病保险取得了相当的成效，大病保险用占城乡居民基本医保基金5%左右的资金，重点保障占参保人数1%左右的高费用段和重大疾病患者，使得这些大病患者的报销比例提高了10—15个百分点以上。如滨海县仅用了职工和城居保基金不到3%，保障了占参保人数1%左右的高费用段的重大疾病患者，切实减轻了他们的个人负担。

2.少部分地区筹资与管理困难。一是少部分地区存在的困难主要是资金问题，也有管理问题。湖南、新疆等个别地区的居民医保基金已处于赤字状态，大病保险又不另外筹资，导致这些地区大病保险针对自付较高的患者实行二次报销政策。二是推行大病保险要求医保管理信息系统升级，因中西部医保信息系统比较落后，所以少部分地区做起来比较困难的。三是国家文件提出由商业保险公司经办大病保险，但是中西部的部分地区缺少商业保险公司网点，有些地区太少，甚至连保险公司投标数都不够，根本就无力提供大病保险经办业务。

3.进一步完善大病保险制度。基本医疗保险加大病保险在整体上是提高了参保人员的报销水平，但由于制度设计不够完善，两个制度在保大病的基本功能定位界限模糊，整体保障功能并不强，不能有效解决灾难性医疗费用支出的风险。特别是患重特大疾病的困难家庭负担依然很大，少部分地区实施的大病保险制度并没有发挥真正的作用。其主要有以下几个方面的原因。

一是城乡居民大病保险最突出的待遇政策是实行普惠制“二次报销”，这种人人有份、人人不多的平均主义做法分散了有限的医保基金，加上划拨资金支付商业保险公司的承办成本和赢利，进一步肢解了基金，弱化了基本医保基金的保障能力。所以，要在协议中明确要合理控制商业保险机构盈利，建立以保障水平和参保人员满意度为核心的考核办法，对超额结余及政策性亏损建立相应的动态调整机制。

在滨海县的城镇职工和城镇居民大病保险合作协义中明确规定，保险公司作为乙方对大病保险的年度盈利率期望值为2.5%，实际盈利率期望值大于2.5%的部分，由乙方转入甲方的基本医疗保险基金；乙方经办大病保险如发生年度亏损，亏损率在2.5%以内的部分，由乙方全额承担；亏损率超过2.5%的部分，由甲、乙双方共同承担，承担比例为5∶5。

二是家庭收入和财产统计调查制度没有建立，更谈不上去完善。难以对困难家庭尤其是非常特殊的家庭实施精准保障措施，不能有效防止因病致贫现象的发生。

三是政策相互重叠，竞相攀比。医保部门断断续续建立的各类补充保险、原卫生部门管理的新型农村合作医疗确定多个大病保险病种、民政部门开展的低收入农户或城乡医疗救助等等。如滨海县创新的兜底补偿政策，对符合条件的建档立卡低收入人口参保人员当年度住院和特殊慢性病门诊医疗费用，经新农合补偿、大病保险赔付、医疗救助、托底救助对象，全年个人自付费用在3 000元以上的实行兜底补偿，使其实际报销比例达到95%，还不受年补偿封顶限制。所有这些，虽然能进一步减轻建档立卡低收入人群患者的医疗费用负担，但是整个保险的功能全部弱化，导致很多的生病人，尤其生重病的人想方设法去办理建档立卡低收入户，提高费用报销比例。

四是对特殊病、医疗保险目录外高值药品和耗材并没用做出合理制度安排，尽管有的地方就一些药品或耗材与提供商建立谈判机制，但范围很小，用处不大，从根本上不能有效解决老百性看病贵和个人负担过重的问题。

结语

总而言之，通过梳理大病保险实施几年来的专家观点和该制度的实施情况，笔者认为，今后应该从以下几个方面为着力点，建立健全大病保险制度。一是在全国范围统一使用大病保险制度概念；二是建立体现政府主体责任、个人缴费和社会捐助等相结合的多渠道筹资机制，增强大病保险制度的可持续性；三是进一步完善引入商保经办的招投标机制和流程，规范商保机构的经办行为，社保机构要与商保机构签订协议，加强监管和考核，形成有效的激励约束机制；四是坚持保基本的方针和原则，建立合理的责任分担机制，为商保的发展留出空间，同时减少基本医保基金支付风险；五是加快健全和完善医保法制建设，补齐医保法制短板，将建立大病保险制度纳入法治医保建设规划和目标，营造有法可依、有法必依的良好局面。