输尿管镜和经皮肾镜治疗输尿管上段结石的疗效比较

方建宁，刘 武，黄燕娜，周锡环

(惠东县人民医院泌尿外科，广东 惠东 516300)

输尿管上段结石为泌尿外科常见疾病，患者常以恶心呕吐、尿急尿痛、腰部疼痛等为主要临床表现[1]。目前对于该疾病的治疗方案包括体外冲击波碎石(ESWL)、药物排石、输尿管镜(URL)、经皮肾镜(PCNL)、开放输尿管切开取石等，其中以URL、PCNL治疗手段最为常见，与传统开放手术相比，具有创伤小、清除率高等优势[2-3]。本研究旨在比较URL与PCNL治疗输尿管上段结石的临床效果，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2014年1月至2017年惠东县人民医院收治的81例输尿管上段结石患者的临床资料，根据手术类型将患者分为URL组(46例)与PCNL组(35例)。URL组中男34例，女12例；年龄36～79岁，平均(51.43±4.62)岁；病程3周～5个月，平均(2.89±0.62)个月。PCNL组中男27例，女8例；年龄38～76岁，平均(51.39±4.65)岁；病程2周～5个月，平均(2.86±0.64)个月。2组患者的性别、年龄及病程等一般资料相比，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 入选标准

纳入标准：1)均经B超、X线腹部平片等检查后确诊；2)均伴有不同程度的尿急、尿痛、腰部疼痛等症状；3)无手术禁忌证。排除标准：1)肝、肾功能不全者；2)凝血功能异常者；3)有输尿管手术史者。

1.3 治疗方法

URL组：手术在腰硬联合麻醉下进行，患者取截石位，随后在输尿管导管引导下进入患侧输尿管，找到结石部位，将封堵器向输尿管近端靠近，以免操作过程中导致结石移位进入肾盂。使用钬激光进行碎石操作，弹道能量为2.0 J，同时频率维持在20 Hz，尽量打碎结石，使其能够自行排出，对于较大碎石可采用封堵器或取石钳取出，碎石后在输尿管镜引导下置入斑马导丝，同时置入5 Fr双J管。并于术后1 d对患者进行B超或KUB检查，若残留结石碎片在2 mm以内，观察尿色淡红，且双J管留置良好可将尿管拔除，拔除尿管后若能正常排尿，患者未出现腰痛、发热等症状则可在次日出院。

PCNL组：麻醉方式采用腰硬联合麻醉，患者取截石位，经肾镜逆行置入输尿管导管并留置尿管。随取俯卧位，在B超引导下经肋下或肋间穿刺目标盏，而后建立皮肾通道，首先使用筋膜扩张器将通道扩张至18 F，再置入肾镜，使用钬激光进行碎石操作，能量为2.0 J，频率20 Hz。待结石取净后，将输尿管导管拔除，同时在肾镜引导下放置斑马导丝，并沿导丝置入5 Fr双J管，而后留置肾造瘘管。于术后第2天对患者进行B超或KUB检查，若结石残留在2 mm以内甚至无残留，且双J管位置适当，可在次日将肾造瘘管关闭，若24 h内未出现腰痛、发热等不良反应，则将肾造瘘管拔除，若尿色呈淡黄或淡红色，则可在次日予以出院。

1.4 观察指标

比较2组手术情况，包括术中出血量、手术时间及术后住院时间；观察2组术后并发症发生情况，包括术中大出血、输尿管穿孔、体温升高、胃肠道损伤、血红蛋白下降等；于术后3个月统计2组结石清除情况。

1.5 统计学方法

2 结果

2.1 手术情况比较

URL组术中出血量、手术时间及术后住院时间均较PCNL组显著减少，差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表12组手术情况比较

组别n术中出血量V/mL手术时间t/min术后住院时间t/dURL组4668.79±25.4345.68±13.216.03±1.74PCNL组35132.57±34.8679.29±22.4310.36±3.54t9.5248.4307.236P0.0000.0000.000

2.2 术后并发症比较

URL组术后并发症发生率为10.87%，低于PCNL组的20.00%，但2组比较差异无统计学意义(χ2=1.313，P=0.252)，见表2。

表2 2组术后并发症发生情况比较 例

2.3 结石清除率比较

URL组36例患者结石彻底清除，清除率为78.26%(36/46)，PCNL组34例患者结石彻底清除，清除率为97.14%(34/35)，URL结石清除率显著低于PCNL组，差异有统计学意义(χ2=4.537，P=0.014)。

3 讨论

输尿管上段结石始发于肾，在泌尿外科结石疾病中较为常见，当结石<1 cm时患者无明显临床表现，若结石进入输尿管则可引发扩张、梗阻、肾积水等症状[4]。目前在各种治疗方案中，ESWL虽具有术后并发症少等特点，但术后清石率及排石率较低，仅适用于硬度不大的结石，当碎石次数过多还可导致肾脏出血、肾周血肿、感染、石街等现象的发生，因而临床疗效不佳[5]。与之相比，URL与PCNL微创治疗方式具有较为明显的优势，因创伤小、并发症少等优点，现已被广泛应用于输尿管上段结石治疗中[6]。

本研究结果显示，URL组术中出血量、手术时间、术后住院时间及并发症发生率均少于PCNL组，结石清除率低于PCNL组，表明URL与PCNL在治疗输尿管上段结石方面各有优势，URL创伤小、治疗时间短，PCNL则结石清除率较高，有利于帮助患者缓解相关临床症状。URL因创伤小、操作便捷、术中出血量少且术后恢复快等，目前已成为治疗输尿管上段结石的主要应用手段[7]。但由于结石部位靠近肾脏、肾盂，且受冲洗液冲洗等原因影响，结石极易进入肾脏而使结石清除率下降，因此在操作过程中可通过取头高臀低位、加用异物钳钳取结石、术后结合ESWL或药物治疗等方式增加结石清除效果[8]。而PCNL可在一定程度上弥补URL可能引起结石进入肾脏的不足，且对结石清除效果显著，在操作过程中留置输尿管导管能够有效避免较大结石移至输尿管远端，现已成为输尿管上段结石的主要治疗方式之一。此外PCNL还可对患侧肾结石及并发的炎性息肉进行同时处理。但手术需在腰部作穿刺处理，因此创伤性较大，同时手术时间、住院时间也较长，治疗费用较为昂贵[9]。据相关研究[10]表明，URL与PCNL对于输尿管上段结石的治疗各有利弊，前者创伤小、术后恢复快，但结石清除效果不显著，常需借助ESWL进行辅助治疗；后者具有较高的结石清除效果，但手术创伤大、住院时间长，因此临床治疗过程中需根据患者的具体情况，选取最佳治疗方案，以确保良好的治疗效果。

综上所述，URL与PCNL在治疗输尿管上段结石方面均有着显著治疗效果，对于简单的输尿管上段结石患者可选择URL治疗方案，对于较为复杂的输尿管上段结石患者则可优选PCNL法。