肛门直肠测压在盆底功能障碍型便秘患者中应用的临床价值

罗国彪，沈亚琴，袁桂影，杨绮红，舒建昌

(暨南大学医学院附属广州市红十字会医院a.消化内科； b.中医科,广州 510220)

便秘是临床常见病，随着经济的发展，生活水平的提高和社会心理因素影响，其发病率呈逐年上升的趋势。对社区人群进行的流行病学研究[1]显示，我国慢性便秘总体患病率约8.2%，60岁以上老年人患病率高达18.1%，并随年龄增长而升高。便秘患者人群广，危害大，精神因素、药物影响、结肠运动功能失调、食物缺乏纤维素、和盆底功能障碍均可诱发便秘的发生[2]。盆底功能障碍型便秘患者存在肛门直肠动力异常和排便感觉异常，本文探讨肛门直肠测压在盆底功能障碍型便秘患者中应用的临床价值。

1 临床资料

2017年1月至2018年2月暨南大学医学院附属广州市红十字会医院消化内科和中医科诊治的便秘程度为中度或以上的门诊及住院功能性便秘患者，先行肠镜检查排除肠道病变，符合罗马Ⅲ功能性便秘诊断标准。1)必须包括下列2项或2项以上：①至少25%的排便感到费力；②至少25%的排便为干球粪或硬粪；③至少25%的排便有不尽感；④至少25%的排便有肛门直肠梗阻感和(或)堵塞感；⑤至少25%的排便需手法辅助(如用手指协助排便、盆底支持)；⑥每周排便少于3次。2)不用泻药时很少出现稀便。3)不符合肠易激综合征的诊断标准。诊断前症状出现至少6个月，且近3个月症状符合以上诊断标准。排除年龄小于18岁，或者大于80岁的患者；严重的肝肾损害、心肺功能不全的患者；精神分裂症，妊娠或哺乳期患者；不能配合完成肛门直肠测压的患者；已明确诊断为药源性便秘或肠道器质性疾病、内分泌和神经系统疾病患者。

所有患者知情同意行肠镜检查及肛门直肠测压并签署知情同意书。根据测压结果，随机选取30例盆底功能障碍型便秘患者为研究组，选取30例非盆底功能障碍型便秘患者为对照组。研究组男12例，女18例，年龄50～78(67.80±5.74)岁，病程6个月～1年12例(40.00%)，1～5年10例(33.33%)，病程≥5年8例(26.67%)；对照组男15例，女15例，年龄52～76(68.83±4.76)岁，病程6个月～1年10例(33.33%)，1～5年11例(36.67%)，病程≥5年者9例(30.00%)。2组年龄、性别、病程比较差异无统计学意义。

2 方法

2.1 仪器

采用荷兰MMS公司的Solar GI胃肠动力学检查系统。

2.2 操作方法

检查前2～3 d停用有关药物，尤其是和动力有关的药物，尽量排尽大小便，患者取左侧屈膝卧位，将导管水平放置在患者肛门水平同时清零，插入导管至7 cm位置，将近端放置在肛门括约肌，远端放置在直肠内，分别行以下测试：1)松弛测试，吩咐患者放松平静呼吸，记录10 s。2)收缩测试，吩咐患者收缩肛门；持续收缩测试，吩咐患者持续一次收缩肛门30 s。3)感觉测试，点击球囊容量，询问患者感觉，包括初始感觉、初始便意、强烈便意和最大容量。

2.3 观察指标

1)比较2组主要症状(排便不尽感、排便次数减少、腹痛、腹胀)的发生率。

2)比较2组直肠肛管动力学参数(直肠和肛管静息压、缩榨压、排便压和力排时肛管剩余压)。3)比较2组直肠排便感觉参数(初始便意感、持续便意感、最大耐受容量、感觉阈值)。

2.4 统计学方法

应用SPSS22.0统计软件，计量资料比较采用t检验，计数资料比较采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

3 结果

3.1 2组主要症状发生率比较

研究组主要症状发生率由高到低依次为：排便不尽感，排便次数减少，腹痛，腹胀；对照组主要症状发生率依次为：腹胀，排便次数减少，排便不尽感，腹痛。2组排便不尽感及腹胀发生率比较差异有统计学意义(P<0.01)。见表1。

表1 2组主要症状发生率比较

3.2 2组直肠肛管动力学参数比较

研究组与对照组的直肠静息压比较差异无统计学意义(P>0.05)，研究组肛管静息压、缩榨压、排便压、力排时肛管剩余压均高于对照组(P<0.01)，见表2。提示研究组患者肛门直肠存在动力异常，为盆底功能障碍型便秘。

表22组直肠肛管动力学参数比较

组别n直肠静息压肛管静息压缩榨压排便压力排时肛管剩余压研究组300.927±0.2657.342±1.78220.039±1.5486.473±1.1254.208±0.680对照组300.967±0.2946.083±1.50318.115±1.4604.566±1.1213.046±0.596P>0.05<0.01<0.01<0.01<0.01

3.3 2组直肠排便感觉参数比较

研究组初始便意感、感觉阈值均较对照组增大(P<0.01)，见表3。表明研究组患者对球囊体积刺激的敏感性下降，耐受性增加，提示肛门直肠存在感觉异常。

表32组直肠排便感觉参数比较

组别n初始便意感持续便意感最大耐受容量感觉阈值研究组3065.93±9.62123.77±10.81209.63±46.6048.30±13.70对照组3052.73±8.90124.83±12.83206.23±44.2034.77±10.91P<0.01>0.05>0.05<0.01

4 讨论

功能性便秘的病理生理学机制尚未完全阐明，可能与结肠传输和排便功能紊乱有关。目前按病理生理学机制，将功能性疾病所致便秘分为慢传输型便秘、排便障碍型便秘、混合型便秘、正常传输型便秘[3-4]。排便障碍型便秘(即盆底功能障碍型便秘)患者在排便过程中腹肌、直肠、肛门括约肌和盆底肌肉不能有效地协调运动，直肠推进力不足，感觉功能下降，从而导致直肠排空障碍[5]，其主要临床表现为有便意而排便困难、排便不净、排便时间延长、肛门直肠下坠感，其发病机制可能与肛管内、外括约肌功能性失协调，盆底肌功能障碍，直肠感觉功能障碍等因素有关。长时间可致患者出现耻骨直肠肌功能障碍、直肠膨出及内脱垂和盆底肌痉挛及盆底下凸，导致排便时间延长和排便反射降低[6]。精神心理因素亦是其重要病因之一。陈智颖等[7]研究提出抑郁、焦虑情绪可能通过影响肛门内外括约肌和盆底肌功能使直肠敏感性下降、耐受性增高，从而导致排便时直肠肛管运动及感知功能紊乱，引起出口梗阻型便秘。

在本研究中，研究组患者的主要症状为排便不尽，与盆底肌群特别是盆底括约肌和直肠排便反射感觉密切相关，当患者排便时盆底肌肉群出现反常运动，不能协调大便的推送，加上盆底肌肉的支配神经反射异常，造成出口梗阻。肛门直肠测压是近年来研究肛门直肠动力及感觉功能的比较先进的方法，对功能性便秘的诊断具有重要指导作用。肛门直肠测压是通过压力感受器对肛管直肠腔内压力变化进行测定的方法，可以全面检测肛管直肠动力学改变及排便的协调性、盆底肌肉群的予盾运动，为排便异常等肛管、直肠疾病的研究提供病理生理学依据。闵玲等[8]研究发现肛门直肠测压可有效评估盆底横纹肌功能，并能准确测定盆底内直肠肛门于不同状态下肌肉群的收缩情况、神经感觉活性及顺应性。本研究通过检测2组便秘患者的肛管静息压、缩榨压、排便压、力排时肛管剩余压及初始便意感、持续便意感、最大耐受容量、感觉阈值等指标，比较两者的差异。不同的参数反映不同的肌肉功能变化，如肛管静息压可准确反映肛门内括约肌功能[9]；力排时肛管剩余压则代表结肠肌传输功能；感觉阈值代表直肠敏感性等。肛管静息压是受检者静息时测得的肛管内压力，主要由肛管内括约肌产生，是维持肛门自制的主要因素。本研究结果显示，研究组患者肛管静息压较对照组增高，提示肛管内括约肌可能受损；而研究组缩榨压、排便压、力排时肛管剩余压均比对照组增高，说明其肛门直肠存在动力异常，甚至反常运动，其协调性紊乱；研究组初始便意感、感觉阈值均较对照组增大，表明其对球囊体积刺激的敏感性下降，耐受性增加，提示直肠存在感觉异常，直肠壁对容积扩张引起的排便阈值增加，可以推测肠道压力感受器接受刺激发动排便反射的能力有所下降；与对照组比较，研究组最大耐受容量虽然差异无统计学意义，但有增高的趋势，随着病情、病程的发展，最终可能出现最大耐受容量的差异。感觉功能的测定需要受检者的配合和良好认知，直肠顺应性通过不同的感觉测量阈值和对应的压力值之间的比例关系计算获得，由于目前测量球囊本身存在弹性及注气方式的不同，尚无正常参考值[10]，因此还需进一步细化研究。

功能性便秘往往缺乏明确的病因，一般药物治疗很难达到预期效果，目前通过生物反馈治疗是治疗盆底功能障碍型便秘的主要方法，而在治疗前通常需要先行肛门直肠测压对便秘进行分型。洪文等[11]对便秘患者进行生物反馈治疗前行肛门直肠测压，通过多元Logistic回归分析显示,肛管最大收缩压、直肠感觉阈值是生物反馈治疗有效的独立预测因子；施金钗[12]以高龄老年出口梗阻型便秘患者为研究对象，实验组经生物反馈治疗4周后排便情况明显改善，治疗总有效率明显高于对照组，表明生物反馈治疗功能性便秘的疗效优于缓泻药；杨琴等[13]研究发现生物反馈治疗功能性便秘有效率达80%。

综上所述，肛门直肠测压具有简便、经济、可重复的优点，对功能性便秘患者的不同类型诊断和下一步治疗有重要的指导意义。因此，肛门直肠测压在盆底功能障碍型便秘患者的诊治中有较大的临床应用价值。