2型糖尿病C肽释放反应曲线类型的临床分析
2018-12-04李素彦
李 素 彦
(安阳市人民医院 安阳 455000)
目前,糖尿病在中国已成为一个重要的公共健康问题,对患者及家属造成了深刻的身心痛苦,并对卫生保健系统造成巨大负担。糖尿病患者中2 型糖尿病占 90% 以上[1]。2型糖尿病病因错综复杂,主要是由于靶器官胰岛素抵抗或胰腺β细胞功能障碍导致的相对胰岛素缺陷所致的糖尿病。测定胰岛素、C肽释放实验对鉴别不同类型糖尿病、判断病情严重程度、临床指导治疗具有重要的参考价值。本研究对2型糖尿病测定的OGTT,C肽释放试验进行回顾性分析,现报告如下。
1 对象和方法
1.1 对象
本单位2016年10月~2017年6月住院和门诊2型糖尿病(T2DM)患者300例,符合1999年WHO推荐的糖尿病诊断标准,排除有严重感染等应激状态,酮症及心、肝、肾功能不全,1型糖尿病及甲状腺功能异常及妊娠哺乳患者。本组300名患者,男 159例,女141例,年龄30~81 岁。
1.2 主要试剂及仪器
罗氏电化学发光E170及配套C肽试剂;罗氏P800生化分析仪及配套血糖试剂。
1.3 试验方法
受试者测定前1天晚餐后禁食,空腹12h以上,试验当日停用影响血糖代谢的药物,清晨抽取静脉血后,75g葡萄糖水溶于250~300ml水中,5min内服完,从服糖第一口开始计时,于服糖前和服糖后0.5h、1h、2h、3h分别在前臂采血测血糖、C肽。根据每次血糖、C肽浓度和测定时间绘制糖耐量和C肽反应曲线。实验过程中,患者禁止喝茶及咖啡,禁止吸烟及禁食;静坐为主,避免剧烈活动。
1.4 测定方法
血糖测定采用己糖激酶法,C肽释放试验采用电化学发光法,C肽参考范围1.1~4.4ng/ml。
1.5 统计学处理
数据用Excel及SPSS17.0处理,正态分布数据以表示,定量资料组间比较采用t检验。
2 结果
根据C肽空腹基础值及餐后峰值和分泌时相,C肽释放曲线可以分为以下几种类型:A:普通型,空腹C肽值正常或高于正常,刺激后高峰出现在0.5h或者1h,升高幅度为空腹的2~6倍;B:高峰延迟型,空腹C肽正常或高于正常,刺激后高峰出现在2h或者3h,升高幅度为空腹的2~6倍;C:高峰低平型,空腹C肽正常或高于正常,刺激后高峰出现在2h或者3h,但升高幅度为空腹的1.5~2倍;D:低反应型,空腹C肽正常或者高于正常,刺激后无高峰出现,餐后C肽不超空腹值的1.5倍或空腹及餐后C肽均低于正常。
2型糖尿病C肽释放试验反应曲线不同类型人例数、百分比及不同时间点的C肽数值比较见表1。结果表明2型糖尿病C肽释放试验反应曲线反应类型中,高峰延迟型最多占77%、高峰低平型占11%、低反应型占7.33%,普通型最少占4.67%。高峰延迟型、高峰低平型、低反应型各个时间点C肽与普通型组C肽相比,0.5h后均有统计学差异。
类型n%空腹(0H)0.5h1h2h3h普通型144.672.54±1.064.40±1.876.60±2.735.69±2.374.86±1.84高峰延迟型231772.37±0.933.39±1.74*4.99±2.66*6.88±3.456.06±2.56*高峰低平型33112.06±0.742.45±0.85**3.09±1.22**3.52±1.16**3.40±1.23**低反应型227.331.74±1.151.79±1.21**1.89±1.35**2.07±1.46**2.25±1.46**
注:与普通型相比,*P<0.05,**P<0.01。
3 讨论
对糖尿病患者测定血浆胰岛素,C肽及进行释放实验,对糖尿病患者的分型、判断胰岛β细胞功能及指导降糖药物的应用具有重要的意义。在临床上仅测定一次空腹血糖、胰岛素、C肽不能全面地反映胰岛β细胞功能状态,通常应用空腹及餐后0.5h、1h、2h、3h,5次采血测定血糖和胰岛素、C肽水平,称为糖耐量试验和胰岛素、C肽释放实验,5次测定血糖或胰岛素、C肽数值所连成的曲线称为糖耐量曲线和胰岛素、C肽释放曲线。糖耐量试验和胰岛素、C肽释放试验的联合测定,是目前临床上评估胰岛β细胞功能的重要方法[2]。C肽是胰岛素原裂解成为胰岛素的伴随产物,它与胰岛素有一个共同的前体-胰岛素原。一个分子的胰岛素原在特殊的作用下,裂解成一个分子的胰岛素和一个分子的C肽,因此理论上两者是等同分泌的;且C肽很少被肝脏破坏,肝的代谢可以忽略;C肽半衰期是胰岛素的3~4倍,较胰岛素明显长;C肽与胰岛素无免疫交叉反应,血中浓度不受外源胰岛素及抗胰岛素抗体的干扰,所以测定血中C肽的水平,可以更准确的反应内生胰岛素的水平,对评价内源性胰岛β细胞分泌功能有非常重要的意义,尤其对已使用胰岛素治疗的患者。理论上2型糖尿病的发病机制主要是胰岛素抵抗和胰岛素分泌相对不足,表现在胰岛素、C肽释放曲线中以胰岛素抵抗为主时空腹胰岛素、C肽水平明显高于正常,试验餐后释放曲线上升迟缓,其高峰在餐后2h或3h出现(高峰后延),在3~4h释放曲线仍然没有回落到空腹水平。以胰岛素分泌不足为主的2型糖尿病者胰岛素、C肽释放曲线,空腹数值正常、偏高或偏低,试验餐后释放曲线上升迟缓,其高峰在餐后2h或3h出现(高峰后延),峰值偏低,3h释放曲线也没有回落到空腹水平。
其实工作中发现2型糖尿病由于患者年龄、体重、病程长短、严重程度等不同情况,反映胰岛β细胞分泌功能的C肽释放曲线有很多种,表现多样性。在我们观察的病例中,以高峰延迟型最多见,高峰低平型、低反应型次之,普通型最少见。我们发现C肽高峰峰值一般为基础值的2~6倍,以高峰为基础值的2倍来评定反应曲线更合理,往往报道的有峰值为基础值3倍以上,并以3倍为界限评定C肽的反应曲线[3]。C肽释放曲线普通型,其胰岛功能基本正常,多见于新发的糖尿病患者,疗程短,临床上仅依靠严格控制饮食、增加运动、减轻体重、血糖多可获得良好控制;高峰延迟型说明胰岛β细胞对葡萄糖的反应不同程度的下降,但是还存在一定的储备能力,口服降糖药可刺激β细胞分泌更多的胰岛素,同时结合控制饮食,即可控制血糖;另外患者可能肥胖,有胰岛素抵抗,用药要选择胰岛素增敏剂。临床上2型糖尿病多见此种类型,我们试验也证实了这一点,高峰延迟型患者高达77%。C肽释放呈高峰低平型,不仅表示胰岛β细胞对葡萄糖的刺激反应下降,而且β细胞的分泌能力下降,多见于病程较长,血糖控制较差的患者,此类患者多需要磺脲类促泌剂或胰岛素的补充治疗。C肽释放反应低平型,释放曲线较平坦,峰值低平甚至无峰,有两种情况:(1)胰岛β细胞功能非常衰竭或遭到严重的破坏,对糖负荷无反应且胰岛β细胞储备功能极差,胰岛素分泌绝对不足。糖尿病初期,胰岛β细胞受损是部分可逆的,疾病晚期β细胞功能进一步衰退直至发生不可逆性功能衰竭[4],此类患者必须用胰岛素治疗。(2)高血糖对胰岛β细胞的抑制,出现”葡萄糖毒性”。短暂的高血糖可刺激胰岛素的分泌,但超过一定界限后,持续的高血糖不仅导致胰岛功能受损,而且可引起胰岛β细胞凋亡,使胰岛β细胞衰退加速。空腹高血糖患者应该使血糖降到一定水平后,再进行C肽释放试验。
另外,统计学发现,2型糖尿病不同C肽释放曲线类型,空腹C肽差别基本无统计学意义,更进一步提示2型糖尿病以胰岛素抵抗为主。0.5h后,高峰延迟型、高峰低平型、低反应型各个时间点C肽与普通型组C肽相比均有统计学差异,提示糖尿病患者胰岛β细胞对葡萄糖的刺激反应不同。高峰延迟型2h和普通型的C肽水平差别较小,统计数据发现高峰延迟型多为延迟2h升高,升高幅度与普通型接近。
通过上述分析可看出,在分析2型糖尿病患者C肽释放试验不仅观察基础的空腹C肽水平,也要观察峰值的高低和分泌时相,通过C肽释放类型曲线:普通型、高峰延迟型、高峰低平型、低反应型,基本可表现出糖尿病患者的β细胞功能随着病情进展而损伤加剧的过程,也为临床治疗方案确定提供依据。C肽释放试验最好在解除了糖毒性的时候做,使结果更准确。