微信干预对糖尿病患者血糖控制效果的Meta分析

王亚菲，田敏，高振清，陈新华，刘峰

(1.山东大学 护理学院，山东 济南 250012；2.山东省千佛山医院 创面诊疗中心，山东 济南 250014；3.山东省肿瘤医院 重症监护室，山东 济南 250117)

糖尿病的发病率在全球范围内不断攀升，年轻化趋势日益显著，预计到2025年，全球将有3.80亿人受到糖尿病的困扰[1]。我国流行病学调查[2]显示，糖尿病直接医疗费以平均19.9%的速度增长，超过同期国内生产总值(gross domestic product，GDP)以及全国卫生总费用的增长；且有研究[3-4]显示，并发症已成为影响糖尿病高经济负担的重要因素。著名的糖尿病控制和并发症试验[5](Diabetes Control and Complications Trial，DCCT)和英国糖尿病前瞻性研究[6](United Kingdom Prospective Diabetes Study，UKPDS)结果均证明，良好的血糖控制可以显著降低糖尿病并发症的发生风险。因此，如何有效地控制血糖成为临床研究热点。微信平台作为一种能有效保证延续护理顺利开展的新兴模式，将延续护理和互联网相结合，使患者能够实时接收疾病相关健康知识，以促使其采用健康行为[7-8]。微信干预目前已成为在糖尿病患者延续护理中控制血糖的重要手段。多项随机对照试验[9-11]表明，基于微信平台的互动干预方式，可以提高患者对血糖的自我管理能力和治疗依从性。由于各研究水平和研究对象存在差异，样本量小等原因，导致统计学检验效能降低。因此，本研究采用Meta分析的方式探讨了微信干预对患者血糖控制的影响，为临床延续护理的顺利实施和患者血糖的合理控制提供参考，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 检索策略 2017年10月，采用主题词和自由词相结合的方式检索有关微信干预用于糖尿病患者血糖控制效果的研究。中文以“微信干预”OR “微信教育”OR “微信互动式健康教育” OR “微信平台健康教育” AND “糖尿病”AND “血糖”为检索式，检索中国学术文献总库(Chinese national knowledge infrastructure，CNKI)、万方数据知识服务平台、中国生物医学文献数据库(Chinese biomedical literature database,CBM)等中文数据库。英文以“WeChat intervention” OR “WeChat education” OR “WeChat interactive health education” OR “WeChat platform health education”AND“diabetes mellitus” OR “diabetes” OR “diabetic” OR “glycuresis” OR “sugar diabetes”AND “blood glucose” OR “blood sugar”为检索式，检索 Pubmed、CINAHL、Web of Science、Elsevier Science Direct、Cochrane Library等英文数据库。检索时间为建库至2017年8月。此外，通过手工检索和文献追溯补充获取相关文献，避免漏检。

1.2 文献纳入和排除标准

1.2.1 纳入标准 (1)研究类型：随机对照试验(randomized controlled trial，RCT)；(2)研究对象：年龄≥18岁，符合2011年美国糖尿病协会(American Diabetes Association,ADA)诊断标准确诊的糖尿病患者；(3)干预措施。对照组患者实施常规护理，试验组在常规护理的基础上实施微信健康教育，为明确微信干预效果，排除将微信与其他措施综合进行干预的研究；(4)结局指标。包括糖化血红蛋白(hemoglobin A1c，HbA1c)、空腹血糖(fasting blood glucose，FBG)、餐后2 h血糖(2 h postprandial plasma glucose，2hPG)。

1.2.2 排除标准 (1)有严重糖尿病并发症，如失明、截肢、心肾功能不全，合并妊娠期糖尿病、复杂慢性病、精神疾患以及干预时间不确定的研究；(2)质量差或数据信息不完整的研究；(3)重复发表的文献。

1.3 文献筛选 由两名经过循证培训的研究者独立检索文献，采用Note Express文献管理软件将初检文献进行归类、整理和去重。去重后，阅读剩余文献的文题和摘要，排除明显不符合纳入标准的文献；对纳入的文献进行全文深入阅读，根据纳入文献的研究设计、主要结局指标等再次进行筛选。两名评价员在筛选过程中如果存在分歧，可咨询第3方评价员(研究生导师)决策后决定是否纳入。

1.4 文献质量评价 所有文献质量评价由两名研究者共同完成评价。按照2011年Cochrane手册质量标准[12]进行评价，包括“随机顺序的产生、随机方案的分配隐藏、参与者及研究者盲法、结果测评者盲法、结局指标数据的完整性、选择性报告研究结果”。A级完全满足上述标准，发生各种偏倚可能性最小；B级部分满足上述质量标准，发生各种偏倚可能性为中度；C级完全不满足上述质量标准，发生偏倚可能性高。独立评价文献质量后，两名研究者根据上述评价标准对每篇文献进行质量讨论，达成共识后形成最终的文献质量评价。

1.5 资料提取 阅读全文后按统一设计好的Excel表格提取全部研究数据，内容包括：(1)纳入研究的基本信息，包括第一作者、发表时间等；(2)研究对象的基线特征，包括各组的样本量年龄；(3)干预措施的具体细节、干预时间、评估时间等；(4)所关注的结局指标。

1.6 数据处理 采用RevMan 5.3软件进行Meta分析。本研究仅涉及计量资料，因此采用加权均数差(weighted mean difference，MD/WMD)或标准化均数差(standardized mean difference，SMD)为效应量，各效应量均给出其点估计值和95%可信区间(confidence interval,CI)。纳入研究结果间的异质性采用Q检验(检验水准为P=0.1)，同时结合I2定量判断异质性的大小。若各研究结果间无统计学异质性(P>0.1，I2<50%)，采用固定效应模型进行Meta分析；若各研究结果存在统计学异质性(P<0.1，I2>50%)，应分析其异质性来源，排除明显临床异质性影响后，采用随机效应模型进行Meta分析。如果临床异质性明显，采用亚组分析或敏感性分析等方法处理，或仅作描述性分析。

2 结果

2.1 文献检索结果 检出相关文献312篇，其中CNKI 68篇，万方192篇，CBM 52篇，外文数据库0篇。经逐层筛选后，最终纳入12篇文献[13-24]，共1087例患者。目前，微信是国内当下最热门的新媒体平台，受地域、政治、文化等制约，在全球范围内未引起使用热潮，因此尚未检索到符合标准的外文文献。

2.2 方法学质量评价 本次纳入的12篇文献中，均比较了受试对象在一般人口学资料和干预前血糖值等方面的基线情况，结果均显示试验组和对照组间基线具有可比性；按照2011年Cochrane手册标准作质量评价，全部纳入文献的证据等级均为B级，因此本次研究的系统评价结果较为可靠。纳入研究的基本特征见表1，偏倚风险评价结果见表2。

表1 纳入研究的基本特征

表2 纳入研究的偏倚风险评价

Ⅰ：不清楚；Ⅱ：清楚；Ⅲ：有；Ⅳ：无；Ⅴ：随机数字表法

2.3 微信干预对糖尿病患者HbA1c的影响 10篇文献[13-17,19-21,23-24]报道了微信干预对糖尿病患者HbA1c的影响，能提取完整数据，故对其进行Meta分析。根据各研究的不同干预时间3和6个月做亚组分析，因异质性检验提示存在异质性(P<0.01，I2=83%)，因而采用随机效应模型。其中，5项研究[14,17,19,21,23]评价了3个月微信干预对糖尿病患者HbA1c的影响，共纳入研究对象399例，试验组199例，对照组200例。Meta分析结果显示，试验组患者HbA1c下降程度优于对照组，合并效应有统计学意义[MD=-1.22，95%CI(-1.76,-0.69)，P<0.05]；纳入的文献中，共有7项研究[13,15-17,19-20,24]评价了6个月的微信干预对糖尿病患者HbA1c的影响，共纳入研究对象671例，试验组335例，对照组336例。Meta分析结果显示，试验组患者HbA1c下降程度优于对照组，合并效应具有统计学意义[MD=-1.06，95%CI(-1.45,-0.67)，P<0.05]，见图1。

图1 微信干预对糖尿病患者HbA1c的影响

2.4 微信干预对糖尿病患者FBG的影响 11篇文献[13-20,22-24]报道了微信干预对糖尿病患者FBG的影响。根据各研究的不同干预时间我们做了亚组分析，因异质性检验提示存在异质性(P<0.01，I2=83%)，因而采用随机效应模型。

有6项研究[14,17-19,22-23]评价了3个月微信干预对糖尿病患者FBG的影响，共纳入研究对象485例，其中试验组242例，对照组243例。Meta分析结果显示，试验组患者FBG下降程度优于对照组，合并效应具有统计学意义[MD=-1.88，95%CI(-2.39,-1.36)，P<0.05]。

有8项研究[13,15-17,19,20,22,24]评价了6个月的微信干预对糖尿病患者FBG的影响，共纳入研究对象789例，试验组394例，对照组395例。Meta分析显示，试验组患者FBG下降程度优于对照组，合并效应具有统计学意义[MD=-1.43，95%CI(-1.97,-0.89),P<0.05]，见图2。

2.5 微信干预对糖尿病患者2hPG的影响 10篇文献[14-20,22-24]报道了微信干预对糖尿病患者2hPG的影响。根据各研究的不同干预时间我们做了亚组分析，因异质性检验提示存在异质性(P<0.01，I2=88%)，因而采用随机效应模型。

有6项研究[14,17-19,22-23]评价了3个月微信干预对糖尿病患者2hPG的影响，共纳入研究对象485例，试验组242例，对照组243例。Meta分析结果显示，试验组患者2hPG下降程度优于对照组，合并效应具有统计学意义[MD=-2.89，95%CI(-4.22,-1.56)，P<0.05]。

有7项研究[15-17,19-20,22,24]评价了6个月的微信干预对糖尿病患者2hPG的影响，共纳入研究对象687例，试验组343例，对照组344例。Meta分析结果显示，试验组患者2hPG下降程度优于对照组，合并效应具有统计学意义[MD=-1.91，95%CI(-2.25,-1.58)，P<0.05]，见图3。

图2 微信干预对糖尿病患者FBG的影响

图3 微信干预对糖尿病患者2hPG的影响

3 讨论

3.1 微信干预对糖尿病患者血糖控制效果的影响 在“互联网+”思潮的引领下，信息传播方式发生巨大变化，微信已成为大众获取各类资讯的常见方式[25-26]。微信公众平台以其互动时效性的特点，成为构建医院-家庭-社区延续护理服务模式的全新路径。手机微信干预平台更易被患者接受，可使糖尿病患者在足不出户的情况下获取控制血糖的相关健康教育信息。当患者出院后，若其血糖升高、病情反复，将导致其再入院风险增加。其根本原因在于患者家庭治疗和护理工作不当所致。因此，利用微信平台对院外糖尿病患者进行持续追踪服务是非常有必要的。在临床干预中，考虑到遗忘曲线先快后慢及不良习惯改正先易后难的特点，我们将干预3个月设定为短期，干预6个月设定为中期。经过Meta分析的结果发现，对试验组的患者进行微信干预后，3和6个月的HbA1c、FBG、2hPG的下降程度优于对照组，差异均有统计学意义(均P<0.05)，说明短期(3个月)和中期(6个月)微信干预对患者血糖控制是有效的。此外，金鑫[27]通过微信平台对136 例糖尿病患者进行为期12个月的出院健康指导，一年后两组患者的空腹血糖和糖化血红蛋白检测结果显著降低，差异均有统计学意义(均P<0.05)。但本系统评价仅检索到1篇干预12月的随机对照试验，因检索到的文献数量过少，固放弃行Meta分析。尽管本研究所纳入文献的干预措施、干预时间等不尽相同，但糖尿病作为一种难治、病程及疗程长的疾病，微信干预对控制血糖效果仍具有较高的可信度。

3.2 研究的局限性 对本次系统评价所获取的3个结局指标分别进行漏斗图分析，部分显示为不对称的偏峰分布，提示可能存在发表偏倚；由于本次研究只检索了公开发表的中英文文献，且纳入的文献均为中文文献，可能存在文献收录不全；部分研究未指明或未采用正确的随机分配和隐藏方法，可能会导致选择性偏倚,对结果会有影响；本研究仅分析了微信干预对糖尿病患者的血糖控制效果，并未对患者的治疗依从性、生活质量、自我效能、并发症发生率等相关指标进行分析；此次纳入的研究以3和6个月短期及中期微信干预的随机对照试验为主，缺少长期干预研究，临床上应开展更多关于长期微信干预的高质量的研究，欲获取更确切证据，需扩大样本量，进行长期随访。