颈内静脉与锁骨下静脉植入静脉输液港的有效性和安全性的Meta分析

王啟瑶，莫霖，李霞，张萍，黄先巧

(1.重庆医科大学 儿科学院，重庆 400014；2.重庆医科大学附属儿童医院 特需门诊，重庆 400014)

植入静脉输液港(implantable venous access port，IVAP)是一种可长期留置体内的静脉输液装置，适用于需长期反复静脉穿刺、化疗、肠外营养支持等患者[1-2]，具有留置时间长、避免由于反复穿刺而引起的疼痛、无需严格控制活动等优点[3-5]，在肿瘤患者中应用十分广泛[6-7]。据相关报道[8]，美国每年植入IVAP的数量超过四十万。但约15%的患者发生IVAP相关并发症[9-10]，如感染、气胸、血胸及动脉损伤[11-12]等，从而影响其生活质量；同时，IVAP植入路径不同，其有效性和安全性也存在差异。目前，IVAP最常见植入路径是颈内静脉(internal jugular vein,IJV)、锁骨下静脉(subclavian vein,SCV)[5,13]，且IVAP植入路径选择无标准。Wu等[5]通过Meta分析得出IJV植入IVAP常见并发症发生率低于SCV，但对IVAP其他相关并发症关注较少，如基座翻转、纤维蛋白鞘、皮肤破溃等，且未关注IVAP导管留置时间的差异。因此，本研究增加纳入研究数量，通过Meta分析更加客观地比较IVAP并发症发生率及导管留置时间差异，从而比较IJV与SCV植入IVAP有效性和安全性，为临床工作者选择植入路径提供科学依据。

1 资料与方法

1.1 文献检索策略 2017年1月，计算机检索中国知网、维普和万方数据库等中文数据库及The Cochrane Library、JBI循证卫生保健国际合作中心图书馆、Pubmed、EBM、Web of Science、OVID等英文数据库中有关经颈内静脉和锁骨下静脉植入静脉输液港的研究。检索时限从1982年至今。同时，根据检索文章的参考文献，采用滚雪球的方式补充文献。中文以“完全静脉植入式输液港”、“静脉植入式输液港”、“静脉输液港”、“完全植入式静脉输液装置”、“锁骨下静脉”、“颈内静脉”为关键词，英文以“totally implantable venous access port”、“implantable venous access port”、“venous access port”、“totally implantable venous device/system”、“subclavian vein”、“internal jugular vein”为关键词进行检索。

1.2 文献纳入和排除标准 纳入标准：(1)随机对照实验(randomized controlled trial，RCT)或非随机对照实验研究；(2)针对IVAP不同植入路径临床效果的对比；(3)研究对象为各年龄段植入IVAP的患者。排除标准：(1)无法获得全文的文献；(2)重复发表的文献；(3)非中英文文献；(4)动物实验的文献；(5)未发表的文献。

1.3 纳入文献评价标准 采用Cochrane循证医学中心Cochrane评价手册对RCT真实性进行评价，评价结果用“是”、“无”、“不清楚”表示[14]，排除质量为C级的RCT研究；采用 Newcastle-Ottawa Scale[15]对非随机对照实验进行文献质量评价，共包括3个方面,即样本量选择、组间可比性、结果评价等，分值为0～9分，≥7分为高质量文献。由两名作者根据评价标准独立进行纳入文献质量评价，存在分歧时，咨询第三方进行判断。

1.4 文献资料提取 根据文献的内容提取资料，包括作者、发表时间、国家、研究设计、患者年龄、植入路径、导管名称/型号、样本数、结局指标等。结局指标包括并发症、一次性置管成功率及留置时间。其中并发症包括感染、气胸、导管阻塞、导管异位、夹闭综合征、血肿、误入动脉、导管断裂、血栓、导管移位、纤维蛋白鞘、基座翻转、导管打折弯曲、皮肤破溃等。

1.5 资料分析 采用RevMan 5.3软件进行资料分析。通过χ2检验分析各研究间是否存在异质性，如果P≥0.1,I2<50%可认为多个同类研究具有同质性，选用固定效应模型进行Meta分析；如果P<0.1，I2≥50%，但临床上判断各组件具有一致性需要进行合并时，则选择随机效应模型。对二分类变量计算相对危险度(odds ratio,OR)，所有分数都计算95%的可信区间(confidence interval,CI)。

2 结果

2.1 文献检索结果 初次共检索文献2478篇，排除无法获得全文、非中英文及重复发表的文献，且反复阅读全文，最后纳入文献20篇[16-35]，中文文献9篇[19,23,25,28-32,34-36]，英文文献11篇[16-18,20-22,26-27,30,33]。

2.2 纳入文献质量评价结果 根据Cochrane循证医学中心Cochrane评价手册及Newcastle-Ottawa Scale评价标准对纳入文献进行质量评价。

共纳入4篇RCT，其中Biffi等[16]的研究质量为A，Ribeiro等[17]、Tagliari等[18]、林更生等[19]的研究为B级。

纳入的非随机对照研究共16篇，其质量评分均≥6分，其中Pil等[30]的研究质量评分最高，为9分；Araujo等[20]、彭建军等[23]、Wu等[26]、周涛等[28]、李剑[29]、Matsushima等[33]的研究质量评分为8分；7篇研究的质量评分为7分，分别为Koketsu等[24]、刘赵琪等[25]、Nagasawa等[27]、余宏建等[31]、曹腾飞等[32]、孙兴伟[34]、王黎明等[35]的研究；有2篇研究的质量评分为2分，即Plumhans等[21]和Aribas等[22]的研究。

2.3 纳入研究基本特征 见表1。

表1 纳入研究基本特征

Y：有；N：没有；NR:没有描述；1：感染；2：气胸；3：导管阻塞；4：导管异位；5：夹闭综合征；6：血肿；7：误入动脉；8：导管断裂；9：血栓；10：导管移位；11：纤维蛋白鞘；12：一次性置管成功；13：基座翻转；14：导管打折弯曲；15：皮肤破溃；16：导管留置时间

2.4 IJV与SCV植入IVAP临床应用效果比较

2.4.1 RCT研究结果

2.4.1.1 RCT研究中两组患者相关并发症的比较 (1)血栓发生率的比较。本研究共纳入4项RCT研究[16-19]，其中2项研究[16-17]比较分析IJV组与SCV组植入IVAP的血栓发生率，异质性检验I2=0%，采用固定效应模型，结果得出，两组患者血栓发生率差异无统计学意义[OR=1.77，95%CI(0.77，4.09)，P=0.19]。(2)植入IVAP感染发生率。3项研究[16-18]比较分析两组植入IVAP的感染发生率，异质性检验I2=0%，采用固定效应模型，结果得出，两组患者植入IVAP感染发生率差异无统计学意义[OR=0.51，95%CI(0.18，1.43)，P=0.20]。

2.4.1.2 RCT研究中两组患者一次性置管成功率的比较 2项研究[18-19]比较分析两组一次性置管成功率，异质性检验(I2=0%)，采用固定效应模型，结果得出，两组患者一次性置管成功率差异无统计学意义[OR=1.87，95%CI(0.98，3.58)，P=0.06]。见图1。

图1 IJV组与SCV组相关并发症比较

2.4.2 非RCT研究结果

2.4.2.1 非RCT研究中两组患者相关并发症的比较 (1)导管阻塞发生率。7篇文献[21,23,25-26,29-30,33]比较分析IJV组与SCV组植入IVAP的导管阻塞发生率，异质性检验I2=2%，采用固定效应模型，结果得出，两组患者导管阻塞发生率差异有统计学意义[OR=0.36，95%CI(0.18，0.73)，P=0.004]。(2)导管断裂。6篇文献[20,25-27,29,32]比较分析导管断裂，异质性检验I2=21%，采用固定效应模型，结果得出，两组患者导管断裂的差异有统计学意义[OR=0.30，95%CI(0.12，0.74)，P=0.009]。(3)感染。12篇文献[20,22-27,30-33,35]对IJV和SCV植入IVAP发生感染并发症进行比较分析，异质性检验I2=0%，采用固定效应模型，结果显示，两组患者发生感染并发症的差异无统计学意义[OR=0.84,95%CI(0.53，1.31)，P=0.43]。(4)血栓。9篇文献[21-24,26-27,30,32,35]对血栓并发症发生情况进行对比，异质性检验I2=0%，采用固定效应模型，结果显示，两组患者血栓并发症发生率的差异无统计学意义[OR=0.82,95%CI(0.43，1.58)，P=0.56]。(5)导管移位。3篇文献[20,29,35]对导管移位情况进行对比，异质性检验I2=61%，采用随机效应模型，结果得出，两组患者导管移位的差异无统计学意义[OR=1.59,95%CI(0.14，18.04)，P=0.71]。(6)其他。本研究将其他并发症进行对比，结果得出，气胸[OR=0.20，95%CI(0.08，0.49)，P=0.005]、夹闭综合征[OR=0.17，95%CI(0.05，0.63)，P=0.008]、血肿[OR=0.20，95%CI(0.09，0.44)，P<0.05]、导管异位[OR=0.28，95%CI(0.12，0.65)，P=0.003]等并发症的差异均有统计学意义(均P<0.05)；误穿动脉[OR=0.71,95%CI(0.36，1.43)，P=0.34]、导管打折弯曲[OR=1.58,95%CI(0.17，14.81)，P=0.69]、基座翻转[OR=3.17，95%CI(0.51，19.71)，P=0.22]、皮肤破溃[OR=1.64，95%CI(0.38，7.06)，P=0.51]、纤维蛋白鞘[OR=1.14,95%CI(0.14，9.19)，P=0.90]等并发症的差异均无统计学意义,图略。

2.4.2.2 非RCT研究中两组患者一次性置管成功率的比较 5项研究[24-25,2831,34]对IJV与SCV植入IVAP一次性置管成功率进行对比分析，异质性检验I2=95%，采用随机效应模型，结果得出，两组患者一次性置管成功率的差异无统计学意义[OR=1.53,95%CI(0.30，7.75)，P=0.60]，见图2。

图2 IJV与SCV组一次性置管成功率的比较

2.4.2.3 非RCT研究中两组患者导管留置时间的比较 2项研究[22，25]对IJV和SCV植入IVAP导管留置时间进行比较分析，异质性检验I2=0%，采用固定效应模型，结果得出，两组患者导管留置时间的差异有统计学意义[OR=-75.21,95%CI(-107.39，43.02)，P<0.00001]，见图3。

图3 IJV与SCV组导管留置时间的比较

3 讨论

3.1 IJV植入IVAP发生相关并发症的发生率较低

3.1.1 导管阻塞 本研究Meta分析得出，IJV与SCV组患者导管阻塞并发症发生率差异有统计学意义(P<0.05)。分析其原因可能与静脉血管解剖位置有关。SCV穿刺置管时，导管进入第一肋骨和锁骨之间狭小间隙，易受第一肋骨和锁骨挤压而产生狭窄，甚至发生断裂，从而影响导管的通畅[36-38]。

3.1.2 导管断裂 本研究Meta分析得出，IJV与SCV组患者导管断裂的发生率差异有统计学意义(P<0.05)。分析其原因与上述原因一致，与静脉血管解剖位置有关。SCV穿刺置管时，患者更容易发生夹闭综合征。而夹闭综合征亦是引起导管断裂的主要原因。

3.1.3 感染 本研究Meta分析得出，IJV组患者感染发生率为2.0%，SCV组为2.8%，差异无统计学意义(P>0.05)，分析其原因可能与肿瘤患者免疫力低下、营养缺乏[39]、反复穿刺注射座、未严格遵守无菌原则等有关。因此，植入IVAP前应评估患者肿瘤类型、凝血功能、免疫功能等情况。其次，操作者须经过专业培训，严格遵守无菌操作原则。同时，患者出现红肿、疼痛、局部硬化等感染症状，应及时进行血培养及对症治疗，减轻感染危害。此外，近年来除全身应用抗生素治疗感染外，采用了抗生素锁技术(高浓度抗生素封闭导管)，从而达到杀灭细菌的目的[40]。

3.1.4 血栓 本研究Meta分析得出，IJV组患者血栓发生率为2.7%，SCV组为2.4%，差异无统计学意义(P>0.05)，分析其原因可能与患者肿瘤类型、血液处于高凝状态等有关。因此，植入IVAP前应评估患者凝血功能，采用超声引导可视化技术，观察血管内有无血栓形成，避免血栓脱落，引起栓塞。其次，肿瘤患者常出现输液速度缓慢的情况，护士应积极找出原因，遵医嘱进行溶栓，或拔除IVAP[41]。对于血液高凝状态患者，可增加冲管频率，防止血管内血栓形成[42]。此外，有研究[43-44]表明右侧IJV入路上腔静脉路径短而直，缩短导管与血管壁接触距离，可减少导管相关性血栓的发生。因此，可选择右侧IJV作为IVAP植入路径。

3.1.5 导管移位 本研究Meta分析得出，两组患者导管移位发生率的差异无统计学意义(P>0.05)。分析其原因可能是因为导管移位与导管固定及后期护理的关系更为密切。导管移位大多是因为固定不善、活动不慎而引起。因此，提醒医护人员要妥善固定导管，并提高健康宣教的效果，以避免导管移位。

3.1.6 导管异位 本研究Meta分析得出，两组患者导管异位的发生率差异有统计学意义(P<0.05)，这与Di Carlo等[12]研究结果一致。分析其原因可能与静脉血管解剖位置有关。SCV穿刺植入导管受第一肋骨和锁骨挤压产生狭窄，导致植入时导管位置不准确，从而易发生导管异位。但目前SCV穿刺易发生导管异位的原因仍不明确，需进一步研究。

3.1.7 其他并发症 本研究Meta分析得出，两组患者在气胸、夹闭综合征、血肿等并发症的差异均有统计学意义(均P<0.05)。分析其原因可能与静脉血管解剖位置有关。由于第一肋骨与锁骨之间夹角过小[37]，因此SCV穿刺发生气胸、血肿及夹闭综合征的概率更高。且SCV和锁骨下动脉距离近，伴行途径长，穿刺风险较大。两组患者误入动脉、皮肤破溃、纤维蛋白鞘、基座翻转等并发症发生率差异均无统计学意义(均P>0.05)。基座翻转较为少见，仅发生于皮下组织松弛的患者，如老年、消瘦患者。同时，术中囊腔与基座大小不匹配时可增加基座翻转几率。因此植入IVAP前仔细测量患者皮肤弹性、囊腔大小与基座适合度，检查基座有无异常。基座局部皮肤破溃由术中未将基座埋置胸大肌筋膜下，仅由皮下脂肪与皮肤不能耐受基座反复摩擦所致[45-47]。因此，植入静脉输液港时将基座埋藏于胸大肌筋膜下。

3.2 IJV植入IVAP导管留置时间长于SCV 本研究显示，与SCV组患者相比，IJV组患者导管留置时间较长，差异有统计学意义(P<0.05)，与刘赵琪等[25]研究结果相符。IJV植入IVAP发生导管阻塞等相关并发症发生率小于SCV，而IVAP留置时间受相关并发症影响。因此，IJV植入IVAP导管留置时间长于SCV。同时，导管留置时间易受患者主观因素影响，多数患者因局部异物感或疼痛自行要求拔除IVAP。此外，本研究纳入导管留置时间研究数量较少，结果有待进一步证实。

3.3 两组患者一次性置管成功率的比较分析 本研究显示，两组患者的一次性置管成功率差异无统计学意义(P>0.05)。分析其原因，可能与穿刺大多实在“B”超引导下进行，且技术较为成熟有关。

3.4 本研究的局限性 本研究纳入文献20篇中有16篇是非随机对照，均存在不同程度偏倚的可能性，弱化了本研究的结论强度。因此，需要高质量的RCT来进一步验证经IJV与SCV植入IVAP的有效性与安全性，为临床工作者选择安全、可靠的最佳植入路径提供科学依据。