《叙事护理学》课程的开发与应用

于海容，刘霖，张静，沈洁，姜安丽

(海军军医大学 护理学院，上海 200433)

自20世纪以来，科学技术迅速发展所带来的医学进步为改善患者健康结局、提高生活质量及延长生存期限提供了技术支持和物质保障。但在此背景下，部分医护人员出现了“重技术、轻人文”的职业认知倾向，忽略了对患者遭遇感受和疾病体验方面的关注，使得本应充满安慰和疗愈的医疗实践变成了仅由冰冷仪器、复杂数据组成的机械流程，从而导致医患关系趋于紧张。为了应对这一医学失人性化倾向，国外学者[1]提出了“叙事医学”这一人文实践模式。与医生相比，护士有更多的机会了解患者的身心需求。鉴于上述特点，研究者前期界定了“叙事护理”概念，即“具有叙事护理能力的护士开展的一种见证、理解、体验和回应患者疾苦境遇的护理实践模式”，并构建了指导人文护理实践的叙事护理学理论及其课程知识体系[2]。本研究基于前期研究成果，旨在进一步开发具有操作性的《叙事护理学》课程，并通过教学实验验证《叙事护理学》课程的教学效果。

1 对象与方法

1.1 研究对象 本研究采用混合研究设计。定量研究采用固定组比较设计，考虑到所采用的测评方法的复杂程度，以及本研究客观条件和时间限制，选取某医科大学护理专业20名二年级本科生为定量研究对象。采用随机数表法，从未参加《叙事护理学》课程的2013级护生中随机抽取10名学生作为对照组；从参与课程的2014级护生中随机抽取10名学生作为观察组。《叙事护理学》课程设置于秋季学期之初，因此，定量研究测评分别安排在两组学生各自二年级秋季学期期末进行。对于对照组10名(2013级)本科护生在2015年1月完成测评；对于观察组10名(2014级)本科护生在2016年1月完成测评，以保证两组学生除《叙事护理学》课程学习经历外，其他专业教育经历基本一致。两组对象一般资料情况见表1。经检验计算发现，两组对象一般资料间差异均无统计学意义(P>0.05)。

表1 两组护生的基线资料比较

定性研究为半结构式个人访谈，于《叙事护理学》课程结束后(2016年1月)进行。访谈对象为参加《叙事护理学》课程的护理专业本科生，均为女性，年龄20～23岁，平均(21.96±1.65)岁。

1.2 方法

1.2.1 《叙事护理学》课程的开发 根据Fink整合课程设计模式[3]完成课程开发，制定课程标准。该模式包括3个阶段，具有全面性、逻辑性和整合性的特点，适用于《叙事护理学》课程的开发。

1.2.1.1 初始阶段 该阶段为确定课程基本组分。Fink[3]提出，一门课程的基本组分包括情境因素、学习目标、反馈及评估程序及教学活动。在初始阶段，应完成对《叙事护理学》课程4大基本组分的确定。

课程情境因素包括课程的具体情境、外部期望、课程性质、学习者特点、教师特征等[3]。《叙事护理学》课程是在目前我国护理人文知识体系发展相对滞后的具体情境下提出的。外部期望包括克服目前护理专业人文课程内容多样性不足、整合性较差、实践指导性较低等问题，完善护理学科人文课程体系，培养具有人文素养、全面发展的护理专业人才。该课程是一门护理人文课程，重视学生情感认知的培养以及人文护理实践技能的掌握。经分析比较后发现，本科二年级护生的学习背景和经历更适合《叙事护理学》课程学习。课程教师来自该校人文护理学教研室，均具有中级及以上职称及多年护理教育及人文领域工作研究经历。《叙事护理学》课程教师应同时具备护理专业学习工作背景及相关人文学科研究背景，建议邀请其他人文社科专业教师参与课程设计与教学。课程目标从“基础知识”、“应用”、“综合”、“人际”、“关注”、“学会学习”等6个维度设置而成，帮助学生实现“有意义的学习”[3]。前3个维度聚焦学生叙事护理知识技能的掌握，后3个维度关注专业认知的培养。

课程通过对学生教育戏剧表演及反思性写作的评价实现前瞻性评估与FIDeLity反馈(frequent,immediate,discriminating,loving feedback)[3]。使用自行设计的教育戏剧小组表演评分表对学生教育戏剧表演进行评分；使用汉化版布朗叙事分析教育指南[4]对学生反思性写作作品进行指导，同时使用学习者强化能力反思评价工具[5]对学生反思性写作作品进行评分。课程采用的主动学习活动包括精细阅读、反思性写作、教育戏剧、邀请患者/护士走进课堂等，能够帮助学生从“获得知识”、“经历”、“反思”等方面获得主动学习的经历。

1.2.1.2 中间阶段 该阶段为整合各个组分，从而形成连贯整体。《叙事护理学》课程内容按照“总-分-总”逻辑顺序，围绕叙事护理学理论展开。内容结构涵盖“叙事护理学导论”、“叙事护理实践知识与技能(各论)”、“叙事护理实践综合练习”3个主题。课程以选修课形式开展，共10次课，每次3个学时，共计30学时(教学进度见表2)。利用1次课完成叙事护理学导论教学；安排5次课讲解叙事护理实践4个阶段(关注-理解-反思-回应)所需知识技能；利用3次课完成综合实践练习；最后1次课用于补充情绪应激及管理知识，并进行课程总结与评价。

表2 《叙事护理学》课程教学进度计划

1.2.1.3 最后阶段 该阶段为有效地完成后续任务。通过前两阶段确定《叙事护理学》课程各要素后，最后完成课程标准的撰写。《叙事护理学》课程标准包括课程性质、课程目标、课程内容体系、课程教学策略与方法、课程评价方式、课程实施进度计划等6个部分内容。

1.2.2 评价方法与工具 两组学生分别在各自第二学年秋季学期末使用叙事护理能力情境问答测评工具完成测评，并对25名参课学生在课程结束后进行半结构式个人访谈。(1)叙事护理能力情境问答测评工具。研究者收集难易度适中的，具有人物、背景、情节、冲突和时间线索等叙事要素的发生于护士与患者及其家属之间的故事。对故事适当改编成案例后，根据案例设计针对叙事护理能力(关注、理解、反思、回应)的引导性问题。通过与学生一对一问答，收集学生答案并分析，对其各能力维度进行评分(0～3分)，从而了解学生整体叙事护理能力及各维度水平。情境问答总分为0～12分，分数越高说明叙事护理能力水平越高。为保证引导性问题与各能力维度契合，邀请5名专家评价各问题的内容效度。当咨询专家人数≤5人时，各问题的内容效度应为1.00[6]。结果显示，关注维度问题的内容效度为0.8。经调整后，各问题内容效度指数均达要求。(2)半结构式个人访谈问题。主要包括“通过这门课，你觉得自己在专业上学到了什么？”、“你觉得自己在生活中有什么变化？”等，旨在了解参与《叙事护理学》课程的学生从课程中的收获。

1.4 伦理控制及知情同意 研究者说明本研究目的，研究对象均表示愿意参加此研究，并在访谈前签署相应的知情同意书。学生亦被告知所收集的数据及资料可能会用于论文写作中，并征得其同意。

2 结果

2.1 叙事护理能力情境问答测评结果 与对照组护生相比，观察组护生整体叙事护理能力水平更高，差异有统计学意义(Z=-2.545，P=0.011,r=0.569)。观察组学生各维度能力水平与对照组学生间的差异均无统计学意义(均P>0.05)，见表3。

表3 两组护生情境问答得分的比较

2.2 半结构式个人访谈结果 25名参课学生的半结构式访谈持续时间为20～44 min不等。有关参课学生“收获与成长”的访谈结果经分析后可进一步总结为“专业发展”、“个人成长”2个主题。“专业发展”主题下可分为“专业认知的深入”、“职业态度的形成”、“叙事护理能力的培养”3个亚主题；而“个人成长”主题下可分为“人际沟通的完善”、“生活态度的进步” 2个亚主题。上述5个亚主题共包含19个类属条目。访谈结果主题框架及部分访谈转录资料见表4。

表4 参课学生质性访谈的部分结果

3 讨论

3.1 《叙事护理学》课程能够有效提高护生的叙事护理能力 由上述结果可以看出，参与《叙事护理学》课程护生的整体叙事护理能力水平要显著高于未参课的护生，说明该课程能够一定程度提高学生的叙事护理能力。访谈结果中的亚主题“叙事护理能力的培养”也充分证明了这一课程效果。两组护生叙事护理能力各维度得分的差异无统计学意义(均P>0.05)，而其中三个维度的效应量计算结果呈中等及以上水平。这种差异可能是比较研究的样本量较小导致的。P值会受样本量的影响，而效应量指标不存在这一问题，能较为准确地反映组间差异的实际大小[10]。另外，效应量结果显示该课程在培养护生反思维度能力方面仅有中等偏下的作用。这可能是由于课程中用于培养护生反思能力的反思性写作的主题并非聚焦临床护理情境，而是要求学生反思个人的生活经历。因此，学生在叙事护理能力情境问答中，对反思维度问题的回答不甚理想，而只是在质性访谈中感受到了“通过反思得到个人成长，实现了人际沟通的完善”，并没有强调在叙事护理实践中表现出反思能力的提高。

3.2 《叙事护理学》课程有助于护生专业认知及生活态度的形成 访谈结果提示，该课程能够加深学生对护理专业的理解，帮助其形成正确的专业认知。这可能是因为课程内容重点聚焦护理专业的人文属性，可作为已有专业基础课程的补充；课程还邀请优秀护理人员走进课堂分享照护经历，能够帮助学生解决在学习过程中可能出现的困惑。这一结果与学者Charon[1]提出的“叙事医学旨在并且能够培养临床医生的职业精神”的论断一致，对于当今我国护理学科的持续发展至关重要。由于高校招生政策相关规定，可能部分护生入校时并不认同护理专业，缺乏学习兴趣。另外，当前我国护士数量不能满足社会需要，如何降低新入职护士的离职率也是护理教育者的工作重点之一[11]。将《叙事护理学》课程与专业基础课程并行，能够帮助学生全面理解护理专业的科学与人文属性。另外，参课学生均为“90后”，尚不具备丰富的人生阅历。患者与护士长所分享的患病及照护经历能够帮助其形成积极的生活态度，这也是这门人文选修课发挥的特殊作用。

3.3 《叙事护理学》课程特点能够保证其可行性及教学效果

3.3.1 课程目标适用于护生人文素质的培养 目前，我国护理教育领域主要使用布卢姆的目标分类法指导课程目标设置。相较而言，根据Fink模式确定的有意义的学习目标能够更有效地指导护生人文素质的培养。例如，综合目标要求学生充分理解其他人文学科与叙事护理学之间的关系；人际目标要求学生通过课程了解自己、了解他人，树立正确的专业认知和积极的生活态度。

3.3.2 教学内容覆盖面广，高度整合 课程内容覆盖文学、人类学、心理治疗等多个人文学科。但这些内容并不是机械地排列组合，而是经过改编整合，重点说明相关人文知识技能如何应用于叙事护理实践。例如，学生在学习了文学叙事学中的文本结构及分析技巧后，能够了解疾病叙事的定义及其在医疗实践中的意义，以及如何分析患者疾病叙事及所含隐喻。

3.3.3 叙事教学方法生动多样，强调学生体验 《叙事护理学》课程在Fink模式的指导下采用了多种能够帮助学生实现主动学习的叙事教学方法，能够充分调动学生积极性，为其提供体验叙事护理实践的机会。例如，精细阅读可以激发学生兴趣，同时教会学生如何分析疾病叙事；邀请患者走进课堂能够让学生主动参与课堂，直观感受疾病叙事的意义；教育戏剧是帮助学生实现智力和情感共同发展的一项重要的教学工具[12]，能够为学生提供自主探究和学习的机会。

综上所述，围绕叙事护理学理论而开发的《叙事护理学》人文课程能够培养护生的叙事护理能力，帮助其树立正确的专业认知及生活态度。这一课程丰富了我国护理学科人文课程体系，推动了护理人文教育改革，为提高护生及临床护士的人文护理实践能力开辟了一条全新的途径。