经皮椎体成形术对单节段骨质疏松性椎体压缩骨折患者全脊柱矢状位平衡的影响

王照卿　　韦力　　韦宝堂　　龙振江

[摘要] 目的 探討经皮椎体成形术对骨质疏松性椎体压缩骨折患者全脊柱矢状位平衡的影响。 方法 选取2013年5月～2017年5月期间我院骨科接收的130例单节段骨质疏松椎体压缩骨折患者设为观察组，同时选取同期来本院体检的健康老年人60例作为对照组，观察组采取PVP治疗，对比两组脊柱-骨盆矢状位参数，并观察PVP治疗效果。 结果 术前与对照组比较，观察组C7-S1SVA显著要长，TK、PT显著增大，LL、SS显著减小，差异均有统计学意义（P<0.05）；术后6个月时，患者椎体中柱高度显著提高，Cobb角及Oswestry评分、VAS评分显著均明显降低（P均<0.05）；术后患者C7-S1SVA明显减小，LL明显增大，TK明显减少，差异均有统计学意义（P均<0.05）。结论 骨质疏松性椎体压缩骨折患者与健康老年人相比存在明显的前矢状位不平衡，采取PVP治疗能改善脊柱矢状位平衡状态，改善患者功能，具有推广价值。

[关键词] 全脊柱矢状位平衡；椎体压缩骨折；经皮椎体成形术；脊柱-骨盆矢状位参数

[中图分类号] R683.2 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2018）17-0061-03

The effect of percutaneous vertebroplasty on spinal sagittal balance in patients with single-level osteoporotic vertebral compression fractures

WANG Zhaoqing WEI Li WEI Baotang LONG Zhenjiang

Department of Orthopedics，the First People's Hospital of Hechi City in Guangxi Zhuang Autonomous Region，Hechi 546300，China

[Abstract] Objective To investigate the effect of percutaneous vertebroplasty on the spinal sagittal balance of patients with osteoporotic vertebral compression fractures. Methods 130 patients with single-segment osteoporotic vertebral compression fractures were selected from the department of orthopaedics in our hospital from May 2013 to May 2017. The patients were set as the observation group. At the same time， 60 healthy elderly patients who underwent physical examination in our hospital were selected as the control group. The observation group was treated with PVP. The spine-pelvis sagittal parameters were compared between the two groups， and the effect of PVP treatment was observed. Results Compared with that of the control group， C7-S1SVA in the observation group was significantly longer， TK and PT were significantly increased， and LL and SS were significantly decreased before operation， and the difference was significant（P<0.05）. The height of the vertebral middle Column increased significantly， and Cobb's angle， Oswestry's score and VAS score significantly decreased at 6 months after operation（all P<0.05）. After surgery， the C7-S1SVA decreased significantly， LL increased significantly， and TK decreased significantly in patients， all with statistically significant（P<0.05）. Conclusion Patients with osteoporotic vertebral compression fractures have obvious anterior sagittal imbalance compared with healthy elderly patients. PVP treatment can improve sagittal balance of spine and improve patient function， which has promotion value.

[Key words] Spinal sagittal balance；Vertebral compression fracture；Percutaneous vertebroplasty； Spinal-pelvic sagittal parameters

经皮椎体成形术（percutaneous vertebroplasty，PVP）因其具有安全性高、手术创伤小等优点，已成为治疗骨质疏松性椎体压缩骨折（osteoporotic vertebral compression fractures，OVCFs）的重要方法。然而有报道称[1]，脊柱矢状位平衡已成为决定PVP手术疗效的重要因素之一。通过研究PVP对脊柱矢状位平衡的影响，以期能够为临床预测和评估临床疗效提供指导。然而，国内关于探讨PVP对脊柱矢状位平衡的影响的研究报道较为鲜见。本研究中通过对2013年5月～2017年5月期间我院接收的130例OVCFs患者资料进行回顾性分析，探讨PVP对OVCFs患者脊柱矢状位平衡的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2013年5月～2017年5月期间我院骨科接收的130例单节段骨质疏松椎体压缩骨折患者。入组标准：患者均有明显腰背疼痛，无神经压迫症状，疼痛评分视觉模拟评分≥5分；术前经X线片、电子计算机断层扫描（computed tomography，CT）及核磁共振（magnetic resonance imaging，MRI）检查均确诊为单节段OVCFs；无脊柱骨折及手术史；术前检查无禁忌证，术前检查评估后能耐受手术；保守治疗2周无效；无脊髓和神经受损症状及体征。排除标准：脊柱转移瘤；存在严重心肺疾患；伴有重度脊柱畸形者，或椎体压缩程度大于Ⅲ度等患者。将130例OVCFs患者设为观察组，其中女81例，男49例，年龄62～90岁，平均（72.5±3.2）岁，骨折部位：T8 2例、T9 4例、T11 14例、T12 32例、L4 4例、L3 8例、L2 24例、L1 42例。同时选取同期来本院体检的健康老年人60例作为对照组，其中女32例，男28例，年龄63～90岁，平均（72.8±2.9）岁。两组患者在年龄、性别等一般资料方面，比较无统计学差异（P>0.05），具有可比性。

1.2 手术方法

患者均采取全麻，俯卧体位，将一横枕垫于胸骨柄及髂前上棘位置保持腰椎过伸，连接心电监护。C型臂X线机透视下定位责任椎穿刺点，X线引导下由正位椎弓根的外上方与矢状面约15°夹角进行穿刺，经过椎弓根达椎体前1/3。穿刺针位置确认满意后，将针芯取出。调制甲基丙烯酸甲酯（PMMA）骨水泥至粘稠状态，在X线透视下用注射器将骨水泥注入伤椎，透视下见骨水泥沿骨小梁间隙浸润，直至边缘毛刺状至骨皮质停止注射。待骨水泥硬化后将穿刺针拔出，对穿刺口进行消毒包扎。在C型臂X线连续透视下观察注入过程，注入骨水泥2.5～7.0 mL。术后患者平卧6 h，术后24 h可在腰托保护下站立行走。

1.3观察指标

（1）于术前及术后6个月时拍摄脊柱正侧位X片，对脊柱-骨盆矢状位参数进行测量[2]，包括C7-S1的矢状面轴向距离（sagittal vertical axis，SVA）、胸椎后凸角（thoracic kyphosis，TK）、腰椎前凸角（lumber lordosis，LL）、骨盆入射角（pelvic incidence，PI）、骨盆倾斜角（pelvic tilt，PT）、CObb角、骶骨倾斜角（sacral slope，SS），测量方法见图1。并于脊柱正、侧位上对脊柱的矢状位序列病椎中部高度进行测量。（2）于术前、术后3个月时采用Oswestry功能障碍指数[3]及视觉模拟评分法（Visual Analogue Scale/Score，VAS）[4]评价手术治疗效果。（3）观察并发症情况。

1.4 统计学方法

采取SPSS15.0软件分析及处理数据，计量资料以（x±s）表示，采用t检验，计数资料以[n（%）]表示，采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1患者治疗情况

患者手术顺利，术中未发生脊髓、神经损伤。手术时间30～50 min，平均43 min。术后共发现8例骨水泥渗漏患者，均未出现临床不适症状，没有器械相关性并发症。术后6个月随访时，患者疼痛症状均得到明显改善，拍摄全脊柱正侧位X线片，显示骨水泥充填满意。

2.2 治疗效果分析

术后6个月时，患者椎体中柱高度显著提高，Cobb角及Oswestry评分、VAS评分均明显降低（均P<0.05）

2.3两组脊柱骨盆各参数对比及观察组脊柱骨盆各参数术前术后变化对比

术前，相较于对照组，观察组C7-S1SVA显著要长，TK、PT显著增大，LL、SS显著减小，均有统计学意义（P<0.05），术后观察组患者C7-S1SVA明显减小，LL明显增大，TK明显减少，差异均有统计学意义（P均<0.05），见表2。

2.4并发症发生情况

观察组患者均未发生脊髓、神经根损伤，无肺栓塞、过敏等严重并发症发生。骨水泥向锥旁及锥前少量渗漏8例，均未出现明显临床症状。

3 讨论

PVP是一种微创的治疗OVCFs的有效手段，相较于开放手术，具有创伤小、恢复快等优势，其能使椎体复位，恢复骨折椎体高度，矫正后凸畸形，有效缓解与骨折有关的疼痛，且可在椎体压缩骨折发生较长时间的情况下实施，对于压缩骨折压缩程度在50% 以上者仍可获得较为满意的效果。但目前临床上关于PVP对全脊柱矢状位平衡及及矢状位序列的研究较少。

脊柱矢状位序列及矢状位平衡对脊柱的力学平衡至关重要，近年来研究发现[5]，对脊柱矢状位平衡变化进行研究，必要包括骨盆的形态研究，只有脊柱和骨盆形态曲线正常才能使身体处于最小的能量消耗和最佳的平衡状态。在临床实践中，判断脊柱矢状位平衡，主要是观察C7铅垂线情况。文献报道[6-8]，骨折椎体的楔形变导致整個脊柱骨盆系统向前倾斜，导致C7铅垂线前移，进而延长C7-S1矢状面轴向距离。本研究中显示，术前OVCF患者C7-S1的矢状面轴向距离较对照组显著要长（P<0.05），提示椎体骨折可导致明显的正向矢状位不平衡；而治疗后C7-S1矢状面轴向距离较术前减小，可见PVP能使矢状位平衡有所改善。

在脊柱整个序列中，很容易发生腰椎的退变，研究发现[9-10]，在腰椎间盘突出症及无脊柱畸形的老年人群中，随着腰椎出现退变，则会改变腰椎的曲度，但究竟是腰椎前凸减小还是增大，目前临床各观点尚未统一。本研究中，术前OVCFs患者LL较对照组显著要小（P<0.05），间接提示椎体骨折可明显影响腰椎前凸的程度。一般人群，椎体压缩骨折后发生腰椎前凸角的丢失后，往往会启动代偿机制，表现为胸椎后凸角的减少。但老年患者，由于胸腰段活动度小，若发生椎体骨折，则可能会较大幅度改变局部矢状位曲度，对姿势代偿机制形成破坏，而使该代偿作用受到限制[11-12]。本研究中，术前OVCFs患者TK较对照组显著要大（P<0.05），提示椎体骨折患者胸椎后凸角度增大，重心前移，使脊柱矢状位的失平衡加重。而在术后，胸椎后凸角较术前减小，腰椎前凸角较术前增大，重心前移程度减轻，表明PVP能使局部后凸畸形改善，有利于矢状位平衡的改善。PI常用于描述骨盆的解剖学形态，其不会随着人体姿势的改变而发生改变；SS与PT主要用于对骨盆空间位置的描述，可受人体姿势的影响。研究显示[13]，以髋关节为轴心的骨盆后旋，可对脊柱矢状位失衡有一定程度的代偿作用，表现为骨盆倾斜度角度增大和骶骨倾斜角减小。本研究中，相比于对照组，研究组患者SS和PT值与对照组比较有显著差异，因此对于OVCF患者，这种骨盆后旋的代偿机制仍较为适用。术后患者的骨盆倾斜角和骶骨倾斜角的变化不明显，可能与随访期限短有关，通过长期随访上述指标可能会有所改善。本研究还显示，术后3个月时，患者VAS评分、椎体中柱高度及Cobb角、Oswestry评分均显著改善（P<0.05），可见PVP能够缓解患者疼痛、恢复病椎椎体高度，同时显著改善脊柱矢状位畸形，从而改善患者的功能，该结论与文献报道相一致[14]。在术后并发症方面，术后发生8例（6.2%）骨水泥渗漏事件，与文献报道的数据基本一致[15]，虽然未引起临床症状，但应引起重视。本文认为，预防骨水泥应做到以下几点：（1）对于椎体后壁严重破坏者不宜进行该手术；（2）术中X线透视监视下注射骨水泥，灌注在即将到达椎体后缘时停止；（3）把握好骨水泥的注射压力和黏稠度。

综上所述，骨质疏松性椎体压缩骨折患者与健康老年人相比存在明显的前矢状位不平衡，采取PVP治疗能够缓解患者疼痛，恢复椎体高度，改善脊柱矢状位平衡状态，改善患者功能，具有推广价值。

[参考文献]

[1] 庾伟中，潘锰，庾广文，等.PVP与非手术治疗老年骨质疏松性椎体压缩骨折的成本-效果评价[J].中国脊柱脊髓杂志，2015，25（2）：163-167.

[2] 唐冲，吴四军，刘正，等.高粘度骨水泥经皮椎体成形术治疗骨质疏松性椎体压缩骨折的疗效分析[J].中国脊柱脊髓杂志，2017，27（8）：720-726.

[3] 谢振钧，李仕国，陈广滨，等.经皮椎体成形术及经皮椎体后凸成形术治疗老年骨质疏松性椎体压缩骨折的效果[J].中国老年学杂志，2013，33（13）：3200-3201.

[4] 王尔天，易伟宏，王敏，等.单侧PVP治疗骨质疏松性椎体压缩骨折对手术对侧椎体骨密度的影响[J].中国脊柱脊髓杂志，2013，23（3）：233-237.

[5] 李惠民，陈银河，申才良，等.经皮椎体后凸成形术治疗骨质疏松性椎体压缩骨折远期并发症的Meta分析[J].中国脊柱脊髓杂志，2017，27（7）：592-598.

[6] 赵勇，竺湘江，范湧，等.体位过伸复位联合经皮椎体后凸成形术治疗老年骨质疏松性椎体压缩骨折[J].中国微创外科杂志，2013，13（4）：336-338，342.

[7] 武斌，杜远立，向选平，等.术后不同镇痛方式对骨质疏松性椎体压缩骨折经皮椎体后凸成形术的止痛效果[J].中国老年学杂志，2013，33（11）：2558-2560.

[8] 柴仪，刘法敬，申勇，等.经皮椎体后凸成形术治疗高龄骨质疏松性椎体压缩骨折[J].中国老年学杂志，2013， 33（18）：4574-4575.

[9] 陆继业，蒋国强，卢斌，等.椎体后凸成形术对重度骨质疏松性椎体压缩骨折患者的分型治疗[J].中华老年医学杂志，2014，33（11）：1194-1197.

[10] 李天鹏，雷云坤，谢旭华，等.經皮椎体后凸成形术治疗老年骨质疏松性椎体压缩骨折[J].中国矫形外科杂志，2015，23（22）：2103-2105.

[11] 许九生，王俊魁，刘宏建，等.T1骨盆角与胸腰椎骨质疏松性椎体压缩骨折脊柱-骨盆矢状位平衡的研究[J].中华实验外科杂志，2017，34（4）：697-699.

[12] 李危石，孙卓然，陈仲强，等.正常脊柱-骨盆矢状位参数的影像学研究[J].中华骨科杂志，2013，33（5）：447-453.

[13] 张义龙，孙志杰，王雅辉，等.骨质疏松性椎体压缩骨折：椎体骨折数目和C7矢状位比值的关系[J].中国组织工程研究，2016，20（22）：3315-3321.

[14] 王俊魁，刘宏建，寇红伟，等.胸腰椎骨质疏松性椎体压缩骨折患者脊柱-骨盆矢状位参数的研究[J].中国脊柱脊髓杂志，2016，26（5）：408-414，427.

[15] 张景涛，耿伟，徐辉，等.PVP 对骨质疏松椎体压缩骨折患者脊柱矢状位平衡的影响[J].实用骨科杂志，2016， 22（9）：777-782.

（收稿日期：2017-11-29）