护理硕士专业学位与专科护士培训相结合的临床实践模式指标体系研究

肖瑛琦,陈燕华,郭声敏,毛世芳,黎 靖,赵小磊,郑思琳△

(1.四川大学华西医院/华西护理学院，成都 610046；2.西南医科大学护理学院，四川泸州 646000； 3.西南医科大学附属医院康复科，四川泸州 646000；4.西南医科大学附属医院护理部，四川泸州 646000； 5.西南医科大学教务处，四川泸州 646000)

2010年国务院颁布的《护理硕士专业学位设置方案》与《护理硕士专业学位研究生指导性培养方案》中指出护理硕士专业学位(master of nursing specialist，MNS)研究生培养的总体目标为“直接参与临床护理实践的高层次、应用型、专科型护理人才”，要求MNS研究生应当具有合格的临床专科护理工作能力，达到专科领域的临床工作水平。但目前专业学位研究生临床实践很大程度上没有突出专业学位的职业性和实践性的特色，仍然按照科学学位的模式进行[1]。专科护士培训属于高级职业资格教育，MNS研究生教育属于高等学历教育，两者均属于职业教育形式，是同一类型的不同层次[2]。MNS教育与专科护士教育在培养目标、临床能力要求等方面存在趋同性。随着医学教育发展专科化，护理发展也必然走向专科化的道路。本研究将专科护士培训融入到MNS研究生临床实践中，以期在稳步提升MNS研究生临床实践能力的条件下，借助专科护士培训提高专业学位研究生的临床专科护理水平，促进MNS培养目标的顺利实现，据此探索出一套适宜的MNS与专科护士培训相结合的临床实践模式。

1 资料与方法

1.1一般资料 本研究于2016年6-7月采用目的性抽样及方便抽样的方式选取临床护理专家、护理教育专家、护理管理专家、医疗教育专家与MNS研究生，就“MNS与专科护士培训相结合的临床实践模式具体包括哪些内容”进行半结构式访谈。访谈10名受访者后资料饱和。受访者平均年龄(41.80±10.21)岁，其中临床护理专家6名，护理教育专家6名，护理管理专家6名，医疗教育专家1名，MNS研究生3名，部分专家可能属于多个领域，因此总数大于10名。整理访谈资料析出主题，将其与文献分析法初拟的评价指标进行对比、分析与筛选，初步建立10项一级指标，63项二级指标，99项三级指标体系。

1.2方法

1.2.1文献资料分析法初拟模式指标体系框架 根据2010年国务院颁布的《护理硕士专业学位设置方案》(简称《设置方案》)、《护理硕士专业学位研究生指导性培养方案》(简称《培养方案》)及2007年卫生部办公厅印发的《专科护理领域护士培训大纲》的指导思想与具体内容设置MNS与专科护士培训相结合的临床实践模式指标体系框架。查阅各大院校MNS培养方案中临床实践环节，进一步丰富框架，并结合MNS临床实践模式研究的相关文献初步建立指标内容。

1.2.2德尔菲专家咨询法确立指标体系 通过德尔菲专家咨询法建立MNS与专科护士培训相结合的临床实践模式指标体系。依据前期初拟的指标体系框架和内容，设计专家咨询问卷，包括卷首语、指导语、调查项目、专家一般资料、专家对指标的熟悉程度、专家对咨询内容的判断依据等。调查项目为评价指标内容，以条目形式呈现，按Likert 5级评分法，即“很重要”至“很不重要”依次计5～1分，由专家对其重要性进行评判。同时条目设有修改或删除意见栏，条目下方设有增加项目栏，专家可按自己的意志进行调整。

1.2.2.1专家纳入标准 本研究纳入专家的范围包括护理教育专家、临床护理专家、护理管理专家3类。入选标准：(1)具有本科及以上学历，副教授及以上职称，护理硕士生导师或博士生导师，从事护理教育或临床或管理工作10年及以上，有两年及以上研究生培养经历；(2)硕士及以上学历，具有中级及以上职称，从事护理教育或临床或管理工作5年及以上，了解专科护士培训相关内容；(3)对本研究有一定积极性，愿意在研究期间坚持完成专家函咨询者。前两个条件只需满足其中1个即可。根据研究目的与需要，遵循知情同意原则，课题组基于专家纳入标准采用目的性抽样，在全国范围内选取护理教育、护理管理及临床护理领域具备扎实理论基础和丰富实践经验、能够从不同视角进行判断，并提供全面意见的专家34名。

1.2.2.2资料收集方法 于2016年9-11月采用电子邮件的方式向专家发放、回收问卷，本研究在第2轮专家函询时，专家意见趋于一致，结束函询。函询问卷回收后，及时整理资料，并进行统计分析，对问卷进行调整。根据德尔菲法的应用原则，应将第1轮函询的相关结果提供在第2轮函询问卷中，方便专家再次判断。为了避免提供所有结果可能造成的诱导[3]，本研究只提供第1轮各项指标的均数结果，并邀请第1轮函询的专家继续参与本研究。

1.2.2.3指标筛选方法 本研究指标的筛选方法主要采用界值法。根据统计分析得出每项指标的均数、满分频率及变异系数，均数和满分频率的界值为其均数与标准差之差，得分较界值高者入选；变异系数的界值为其均数与标准差之和，得分较界值低者入选。本研究考虑到某些重要指标可能会被剔除，因此筛选时以3个衡量尺度均不合要求才予以剔除。对于专家建议增加的项目直接纳入第2轮专家咨询问卷中，并修改专家提出疑问和意见的指标。

1.3统计学处理 通过EpiData 3.0建立数据库，利用SPSS17.0和Excel 2003软件进行资料统计分析。具体分析项目包括：基本情况的描述性分析、专家的积极系数、专家权威程度(学术水平Cβ、判断依据Ca和熟悉程度Cs)、专家意见集中程度(均数Mj和满分频率Kj)、专家意见的协调程度(变异系数Vj和协调系数W)。显著性检验采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1专家的基本情况 34名接受邀请的专家，遍及16个省、自治区和直辖市，来自12所护理院校，17所三级甲等教学医院，分布在我国东部、中部、西部地区，保证了专家地域代表性。专家平均年龄(44.09±6.01)岁，平均工作年限(22.97±7.81)年，硕士占67.6%。

2.2专家积极系数 两轮函询积极系数分别为100.0%和88.2%，提出意见的专家分别占比58.8%和16.7%。

2.3专家权威系数 专家学术水平权值为0.915，专家判断依据权值为0.947，专家熟悉程度权值为0.865。专家个人权威系数介于0.8～1.0，专家群体权威系数为0.909。

2.4专家意见协调程度 本研究的变异系数逐渐减小，由第1轮的0～0.389降至第2轮的0～0.237，两轮函询协调系数比较，差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 专家协调程度表及其显著性检验结果

2.5专家意见的集中程度及界值的确定 第轮咨询各条目均数范围3.21～5.00，满分率范围11.8%～100.0%。第2轮咨询各条目均数范围4.00～4.90，满分率范围90.0%～100.0%。第1轮函询筛选指标界值：均数的界值为3.920，满分比的界值为30.871，变异系数的界值为0.242。第2轮函询筛选指标：均数的界值为4.150、满分比的界值为35.650、变异系数的界值为0.188。

2.6MNS与专科护士培训相结合的临床实践模式指标体系的构建 将专家咨询结果进行筛选与修订，最终形成了由10项一级指标，55项二级指标，74项三级指标构成的较为稳定的MNS临床实践与专科护士培训相结合的培养方案指标体系(表2，请扫文后二维码)。

3 讨 论

3.1指标体系构建过程的科学性 本研究首先通过文献研究与政策解读，初步拟定指标体系框架；再通过10名受访者的质性访谈，了解其对MNS与专科护士培训相结合的临床实践模式的建议与看法，分析汇总形成初步指标体系；最后通过两轮德尔菲专家咨询，采用界值法筛选、调整指标条目，最终形成指标体系的具体内容。研究遴选专家在工作年限、地域、工作领域、年龄、职称、学历结构方面，均有一定代表性，尤其是咨询专家对本研究熟悉程度高，能够对研究内容提出有价值的判断及建议。两轮函询的专家积极系数分别为100.0%和88.2%，均大于70.0%[4-5]，说明本调查进展较好，两轮函询分别有58.8%和16.7%的专家提出修改意见，可见咨询专家的积极性高，且随着轮次的增加，提出意见的专家逐渐减少，说明专家意见逐渐趋向一致。专家群体权威系数为0.909，大于0.7[6-7]，说明本研究具备较高权威性。两轮专家咨询指标的变异系数由第1轮的0～0.389降至第2轮的0～0.237，协调系数显著性检验差异有统计学意义(P<0.01)，表明协调程度较好，结果可取。本研究通过统计分析结果，结合界值法及各专家的建议进行指标的增减、删除和调整，表明咨询结果有据可循。因此，本研究构建的指标体系具有可靠性、权威性和科学性。

3.2指标体系构建的必要性 MNS在临床中对应的定位是专科护士。然而，目前专业学位的专业方向设置同专科护士岗位是不匹配的，专业方向并未细化到具体的专科岗位，例如PICC 专科、助产专科等[8]。各院校根据《设置方案》和《培养方案》的宏观目标确定本校的临床实践培养方案，形式各异，导致临床教学没有明确的指导方向，培养出来的学生临床实践能力的大小不同[9]。2015年12月国家卫生和计划生育委员会联合8个部门下发《关于开展专科医师规范化培训制度试点的指导意见》[10]，将专科医师规范化培训提上日程，采取“5+3+X”的培训模式，该模式已经开始试点。医护本为一体，护理的发展必然深受医学发展的影响，况且美国在这两者的结合上已经比较成熟，其高级实践护士(APN)是护理硕士学位教育与职业教育衔接的产物[11]。秉持教育先行的理念，借鉴国外护理与国内医学的经验，将MNS研究生临床实践与专科护士培训相结合是促进MNS研究生专科护理能力提高的有效手段，可以有力地推动护理教育国际化发展，丰富护理二级学科的内涵。

3.3指标内容的特点

3.3.1临床实践目标 本研究结果显示，临床实践目标在所有指标中均值最高为5，变异系数最低为0，满分比为100%，表明临床实践目标在临床实践模式中极其重要。本研究临床实践目标二、三级指标涵盖思想道德、知识技能、科研教学、组织管理、沟通协调等全方位的能力要求，在培养MNS研究生临床实践能力的基础上着重强调专科能力的培养，致力于将MNS研究生培养为能够顺利达到《设置方案》和《培养方案》要求的高层次、应用型、专科型护理人才。

3.3.2学生准入条件 一级指标中“学生准入条件”的设置是由于专科护士在招生时有相应工作经验的限制条件。本研究中学生准入条件指标的理论结果为所招学生应该具备2年的临床工作经验和2年的专科工作经验，这可能与该指标设置为单项选择有关，也可能与本研究制定函询问卷时参考《专科护士培训大纲》的规定有关，导致与相关研究结果不一致[12]，但可以看出大部分专家对有工作经验的要求持赞同的态度。最终要试行及推广该模式还需要政策层面给予相应的指导意见。

3.3.3临床实践基地 目前MNS研究生的实践基地主要是医院，本研究结果显示除了医院，其他的专科相关机构(如康复中心)也可以作为实践场所。MNS研究生培养的初衷是职业生涯规划指向临床护理专家，基于专科的临床护理专家的培养应该是专科领域的权威，虽然目前的培养在一定程度上并不能直接将护生培养成为临床护理专家，但就培养方向而言，专科领域的实践应该全面，除了必要的基地医院的专科实践还应该包括院外专科机构的实践。此外，基地医院科室的选择上，选择与专科方向相关的科室，这个可以按照疾病涉及相关器官系统进行选择，也可以按照疾病的发生、发展进行选择。

3.3.4临床实践时间 目前MNS研究生临床实践时间各个院校不相同[9]。本研究结果显示，在第一学期理论课之后开始临床实践，临床实践总时间为24～30个月，教学基地医院18～24个月，院外专科相关机构6个月，基地医院实践时强调专科实践，所选专科实习6个月，在专科实践的同时进行专科护士培训，此外，还可以选择与专科相关科室2～4个。该结果表明所有的实践基本是围绕专科进行，强调专科实践的重要性，最大限度地提供实践时间，使临床实践能力整体提升的同时强化专科护理能力，与其他的临床实践方案相比[13]，该方案体现了结合模式的特色及构建过程的科学。

3.3.5临床实践内容与形式 从研究结果来看，临床实践内容中专科护理操作的均数和百分比均最高，三级指标中E21和E51均数和百分比处于最高水平。临床实践形式中，除了较为常规的科室病例讨论、带教、科室讲课、参加学术活动外，还有责任制整体护理、护理查房、医疗查房、护理门诊、医疗轮转，能够使学生学习到更多的医护专业知识与技能等各方面的内容，不仅从纵向拓展，还从横向延伸学习范围。无论是形式还是内容都突出本模式专科培养的重要性。

3.3.6临床教学方法与临床指导老师 本模式的临床教学方法比较多样，总体来说带教时采用一对一的方式进行，带教老师可以根据实际情况综合使用教学方法。近年来循证护理成为较为热点的话题[14]，将循证实践教学法引入本模式，既是适应大环境的发展，也是对护理实践操作的规范。仿真模拟试验教学可以通过情景再现、标准患者等方式还原场景，引导学生灵活处理护理问题。无论采用哪种类型的方法，培训临床指导老师是保障带教质量的关键。临床指导老师根据《培养方案》的思想采用临床导师组的形式，可以是医生、护士等符合纳入条件的专科领域相关人群，各个老师的长处相互补充，为学生提供较为全面的指导。本研究认为临床导师组应该设置动态考核机制，适时监控带教质量，不断更新带教师资库。

3.3.7考核方式与资格衔接方式 考核方式中第2项为操作考试且着重专科，该项明确了专科操作的重要性。和其他研究结果类似[13,15]，客观结构化临床考试(OSCE)纳入MNS研究生考核方式中。但我国将 OSCE应用于护理教学与考核尚处于探索阶段[16]，实际推行过程中很大程度没有达到要求。因此，如果要切实落实OSCE还要建立相应的制度与流程。本研究将科室相关方向综述或论文纳入考核的范围，这是对学生新技术、新进展知识的考核，可以激发学生的学习动机。资格衔接作为实践模式的最后阶段是学校教育与毕业后职业规划之间的桥梁，也是MNS与专科护士相结合成功与否的关键指标。本研究结果资格衔接包括完全对接、课程豁免、缩短专科护士资格考试年限，无论哪种类型的衔接方式都需要政策层面给予指导。

综上所述，本研究依据文献分析和半结构式访谈提炼出MNS与专科护士培训相结合的临床实践模式指标体系框架，经34名护理专家的两轮德尔菲法，最终形成了由10项一级指标、55项二级指标、74项三级指标构成的较为稳定的MNS临床实践与专科护士培训相结合的培养模式指标体系，形成过程和指标条目均具有较强的科学性。该体系重点强调紧紧围绕临床实践目标进行临床实践，在整体临床实践能力提升上更加强调专科能力的培养，培养过程中要严格掌握培养进度，控制培养质量。该指标体系的建立具有较强的实际意义，既可以从一定程度上提高MNS研究生的专科实践能力，促进培养目标的实现，又可以丰富专科护士队伍，完善专科护士培训制度，可为MNS研究生临床实践提供参考与借鉴。