基于双因素理论对择期手术病人需求的卡诺分析

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由于缺乏对疾病和手术正确认知，择期手术病人面对手术这一应激时极易产生焦虑、抑郁等负性情绪，会增加手术风险，影响病人的满意度[1-2]，因此消除择期手术病人的负性情绪对于提高病人满意度具有十分重要的意义。为改善医疗服务行为，推进临床持续质量改进，提高病人对手术的认知和满意度，本研究选取本地区某三级甲等医院387例择期手术病人进行调查，将卡诺(Kano)模型应用于病人需求的分析中，基于双因素理论对需求进行分类和改进排序，现将结果报告如下。

1 对象与方法

1.1 调查对象

采用方便抽样法选取2017年10月—2018年2月在泰安市某三级甲等医院住院的387例择期手术病人进行问卷调查。纳入标准：①住院择期手术术后24 h至出院前病人；②病情平稳，意识清醒，思维清晰，能够有效沟通的病人；③18岁以上；④自愿参与本研究者。排除标准：①有重大手术或伤病史病人；②急症手术、局部麻醉手术的病人；③术后意识不清，无法独立交流的病人。在387例研究对象中，男177例(45.7%)，女210例(54.3%)；手术级别：二级以下59例(15.2%)，三级246例(63.6%)，四级82例(21.2%)；职工医保119例(30.8%)，居民医保216例(55.8%)，商业保险24例(6.2%)，自费28例(7.2%)；胸外科61例(15.8%)，普外科133例(34.4%)，泌尿外科42例(10.8%)，骨科96例(24.8%)，妇科55例(14.2%)。本研究已获得泰山医学院生物医学研究伦理委员会审批通过，遵循病人知情同意和自愿参与原则，并承诺所获资料只作研究之用，信息保密。在病人知情同意后，开始调查。

1.2 测评工具

①一般情况：由研究者自行编制，包括性别、年龄、科室、学历、婚姻、医保类型、人均年收入等。②病人需求调查：运用文献研究[3-5]和专家咨询法分别从术前、术中和术后3个时期确定32个条目借助kano模型设计调查问卷，对各项属性的重要程度进行信度和效度检验，得出问卷总信度Cronbachα系数为0.876，表明问卷设计结构良好。Kano问卷中每个需求都由正向和负向成对的问题构成，每个问题采用Likert 5级评分法。即很喜欢、理所当然、无所谓、勉强接受、很不喜欢。

1.3 调查方法

采用问卷调查法，对符合入选标准的病人，由研究者本人介绍研究的目的和意义，指导研究对象填写问卷。对能自行完成问卷者，问卷当场发放次日收回；对阅读有困难者，由研究者协助阅读完成，问卷当场发放当场收回。并及时检查问卷的完整性，以确保资料的有效性。根据Kendall样本量计算方法，样本量取变量数的5倍～10倍[6]，本研究有32个条目，考虑到10%～15%的无效问卷，故本研究共发放问卷400份，回收有效问卷387份，问卷有效率回收为96.75%。

1.4 统计学方法

Kano模型结果的判定标准是Kano评价表，根据问卷实施调查，按照正向和负向问题的回答对需求进行分类，Kano评价结果对照表见表1。

表1 Kano评价结果对照表

1.4.1 确定属性

Kano模型属性结果利用Kano评价结果对照表对数据进行频率统计，以频率最高的属性类别确定为该质量因素的最终属性，当某一质量因素有两种属性频率同时是最大时，判断的优先准则是M>O>A>I[7]。由此可对各质量因素进行归类，确定属性类别。

1.4.2 满意敏感性分析

满意敏感性分析是通过对各项因素的满意影响力(satisfaction influence，SI)和不满意影响力(dissatisfaction influence,DSI)的分析来判断病人对这些因素满意水平变化的敏感程度，其目的是确定改进哪些因素会更有利于提升病人满意度，通过满意的敏感性分析来筛选改进因素[8]。进行筛选之前，首先剔除R和Q这类无效数据，然后将A、O、M、I的数据按总和100%计算频率后代入公式重新计算，其测量公式为：①SI=(+O)/(A+O+M+I)；②DSI=(-1)×(O+M)/(A+O+M+I)。

1.4.3 需求改进排序

根据Matezler等[9]提出的计算方法，以SI值为横坐标、DSI值为纵坐标纳入改进满意因素敏感性分析比较矩阵中，同时以左上原点为圆点，用半径为0.707的1/4圆弧对需改进的因素进行分割[10]，在因素选择线左侧的因素因顾客满意敏感性不大，可暂时不予以考虑；反之，在因素选择线右侧的因素则需改进，且离原点越远病人满意敏感性越大，也就越需要重点改进。运用这一原理，本研究分别用半径0.849和0.990的同心圆将不同程度的影响因素圈归到不同范围，即首优、中优和次优因素。

2 结果

2.1 择期手术病人需求Kano属性分类

①基本型需求6项，包括引流管的护理，术前准备，摘掉假牙、饰品，观看病理标本，术中禁止谈笑，术后严密观察病情；②期望型需求14项，包括术前预防性练习，术前睡眠指导，手术时间，手术方式、效果和费用，语言通俗易懂，接送人员及方式，手术时的体位，麻醉效果，术中保暖，隐私部位保护，保护性医疗，术后康复指导，医务人员态度，术后疼痛指导；③兴奋型需求包括参与手术人员信息，术前访视指导手册，手术室环境，手术床的安全管理，家属陪护，手术具体流程与安排，手术进展告知，术中鼓励和安慰，告知拆线时间，告知出院时间，发放康复指导手册和医院回访12项。

2.2 各种需求的满意敏感性分析结果(见表2)

表2 各种需求的满意敏感性分析结果

2.3 筛选改进因素

①根据满意敏感性分析确定需改进因素31个，首优需求8个，其中7个为期望型需求，包括医务人员的态度、术后疼痛指导方法、术中保暖、接送人员及方式、保护性医疗、术前预防性练习、隐私部位的保护、术中鼓励和安慰。②中优需求11个，其中有10个为期望型需求和基本型需求。期望型需求包括：语言通俗易懂；手术方式、效果及费用；术后康复指导；手术时间；麻醉效果；手术体位。基本型需求包括术后引流管的护理；术前准备以及摘掉假牙、饰品等注意事项的告知。③次优需求12个，主要为兴奋型需求如：手术流程与安排、出院时间、伤口拆线时间、家属陪护、医院回访、术前访视指导手册、手术进展、参与手术人员信息；手术床的安全管理。详见图1、图2。

图1 满意敏感性比较矩阵

图2 Kano模型

2.4 待改进需求排序

将首优、中优和次优范围内的因素根据其坐标(SI，DSI)到原点的距离的远近即满意敏感性的大小进行排序，详见表4。

3 讨论

3.1 医务人员态度是首优问题

在满意敏感性分析中，医务人员态度满意影响力得分最高为0.92，根据图2得出医务与病人沟通时态度温和，耐心倾听，病人的满意度会迅速增加，反之，若医患沟通过程中态度差，语气生硬病人的满意度会迅速降低，这与王燕等[11-12]研究结果一致。这可能与研究对象为择期手术病人这一特殊群体有关，手术作为一种强烈的应激源，焦虑的情绪使得病人处于高度的心理应激状态，病人在与医务人员进行沟通时，渴望通过抓捕医务人员的语言和非语言，来获取对手术的认知；加之病区护士工作繁重，护士未能关注到每位病人的需求。因此在医院持续改进中，在增加床护比的同时应通过定期培训等手段提高医护人员的人文关怀能力，加强对医护人员共情能力和同理心的培养，提高与病人沟通的艺术性，时刻传递给病人信心和希望。因而对于术中麻醉清醒的病人，医务人员应不定时询问病人感受，并给予鼓励和安慰，减少手术病人焦虑紧张的情绪，提高手术病人满意度。

表4 需求改进排序

3.2 注重对病人术后疼痛和术中保暖的管理

研究表明，术后疼痛极易产生生理、心理的负面情绪[13]；做好术中保暖的护理，可有效避免病人发生肺部感染、苏醒延迟、寒战等并发症，减缓病人的负面情绪，尤其是老年女性病人，这一结果与李美玲等[14]研究一致。原因可能为过于强调降低生理疼痛，对病人心理诉求关注不够或者术中输入大量低温液体等，使病人术中发生低体温。因此医护人员在术前给予疼痛宣教，术后加强巡视，及时止痛采取个性化的心理干预，增加与病人的沟通与交流，促进良好医患关系；对输注液体进行加温处理、采用无菌盐袋等措施降低术中低体温发生率和术后寒战发生率。

3.3 提高病人对手术和疾病的认知

充分发挥“互联网+”优势，借助信息咨询App为病人做好健康宣教和疾病咨询。Kano分析结果显示次优因素包含了大部分的兴奋型需求，如手术的流程与安排，手术进展，手术参与人员信息等潜在需求。新时期大数据平台下，尤其是学历高的年轻病人对疾病的认知程度越高，对护理质量的要求也就越高，这与赵忠辉等[15]研究结果一致。因此医院可与软件公司合作设计信息咨询APP，将各科室常见疾病的手术相关注意事项制成通俗易懂的视频，定时播放加强宣教，增加病人对疾病和手术的认知，以期提高病人的手术感受。

3.4 关注病人基本型需求

所有的基本型需求均为病人十大安全目标[16]中所规定内容，如：引流管的护理，术前准备注意事项等。该类需求属于最基本的安全需求，说明病人这类需求已引起临床的足够重视，在工作中需不断总结护理中存在的问题和不足，满足病人的基本需求并加以不断改进，让护理质量改进更具动态性和持续性。

4 小结

Kano模型是受赫兹伯格的双因素理论的启发，将病人需求进行分类的一种典型的定性分析模型[17]。本研究对提高病人对手术的感受和满意度具有重要的意义。但本研究也存在一定的局限性：①本研究采用方便抽样法，所涉及的调查区域局限，建议开展多区域随机抽样的方法比较不同区域需求差别及排序的不同；②本研究仅从择期手术病人的各项需求进行分析，未来还可从不同科室、文化程度、年龄、医保类型和收入与需求之间的相关性进行研究，探索其内部联系并对不同病人的不同需求提出个体化治疗方案。