怀旧疗法对阿尔茨海默病患者的影响

林 琳 李茂全

(成都医学院四川养老与老年健康协同创新中心，四川 成都 610500)

阿尔茨海默病(AD)是神经系统的退行性疾病，通常呈隐匿的进行性发展，临床上以记忆障碍、失语、失用、失认、执行功能障碍及人格和行为改变等全面性痴呆表现为特征，病因迄今尚未明确。据统计，全世界有5 000多万65岁以上患有AD，估计到2020年将增加50%〔1,2〕，而我国AD达500万，60岁以上老年人患病率为5%，80岁为20%〔3,4〕。目前，中国患AD人数已居世界第一，而只有21%得到了规范诊断。AD患者记忆受损主要是患病初期及近期记忆，虽然目前还没有发现特别有效的治疗方法，但相关研究表明心理社会干预对提高AD患者的生活质量有一定辅助作用，其中怀旧疗法较为常用，通过不断唤醒远期记忆能力，反复加强思维活动，改善认知功能，延缓病情进展〔5～7〕。

在美国的护理措施分类系统中，怀旧疗法定义为，通过对过去事件、情感及想法的回顾，帮助人们增加幸福感，提高生活质量及对现在有环境的适应能力〔8〕。在AD患者具体照护细节中，通常以一些比较具象的如照片、熟悉的物件、音乐和录音等作为提示，使患者想起过去的经历或事件并讨论〔9〕。本研究通过对怀旧疗法干预AD的临床研究文献进行系统评价，拟客观评价怀旧疗法对AD的疗效。

1 资料与方法

1.1纳入及排除标准 纳入标准：怀旧疗法干预AD的随机对照试验(RCT)，语言限定于中文和英文；研究对象符合世界卫生组织(WHO)国际疾病分类(CID-10)、美国精神病学会《精神病诊断和统计手册》第四版AD诊断标准，性别、民族、地区不限；干预措施：怀旧疗法与其他干预措施(常规干预)比较；结局指标：简易智能状态检查量表(MMSE)、日常生活活动能力量表(ADL)、社会功能活动调查(FAQ)、Cornell痴呆抑郁量表(CSDD)、自尊量表(SES)、老年抑郁量表(GDS)、老年痴呆患者生活质量量表(QAL-AD)。排除标准：重复发表的研究报道；重要资料报告不全且联系作者未回复者；缺乏全文且联系作者未回复者。

1.2检索策略 计算机检索：采用计算机检索和手工检索相结合，检索国内外大型数据库：中国学生文献网络出版总库(CNKI，1979～2016)，万方数据资源系统(WF，1989～2016)，维普期刊全文数据库(VIP，1989～2016)，PubMed(1980～2016)，中国生物医学文献数据库(CBM，1978～2016)，Cochrane Library(Issue 1,2016)。检索策略根据各数据库的要求制定，主要中文检索词：阿尔茨海默病、怀旧疗法、回忆疗法、3R护理、随机对照试验；主要英文检索词为：Alzheimer's disease，life review，life story book，3R nursing，randomized controlled trial。

1.3文献筛选和资料提取 最终纳入文献的筛选由两位评价员共同完成：(1)根据提前制定的纳入和排除标准，排除不符合要求的文献，并将排除原因详细记载下来。(2)两位评价员互相核对各自纳入的文献，通过讨论或请第3名评价员帮助裁定一些存在争议的文献报道。(3)由2位评价员各自提取资料，建立资料提取表，对于存在争议部分依然采取讨论的方式解决。提取内容包括：文献的一般信息、患者的基线资料、研究设计方案和实施方法、治疗组与对照组的干预措施、随访情况、退出情况、不良事件报告等。

1.4文献偏倚风险评估 内容包括：随机分配方法是否正确、是否分配隐藏、是否使用盲法、结果数据是否完整、是否选择性报告结果、是否有其他偏倚。

1.5资料分析 采用Revman 5.3进行Meta分析。①异质性检验：各试验间的异质性采用χ2检验，检验水准α设定为0.1，异质性大小用I2表示，如果P>0.1，I2<50%，说明各报道在统计学上具有同质性，此时选择固定效应模型合并效应量；如果P≤0.1，I2≥50%，说明各报道在统计学上具有异质性，此时选择随机效应模型，并进行亚组分析或敏感性分析；定性分析是异质性太大不能合并效应量时进行。②效应量合并：计量资料采用加权均数差(WMD)或标准均数差(SMD)，计数资料采用相对危险度(RR)，以95%可信区间(CI)表示。

1.6证据质量GRADE评级 结局指标的证据质量分级使用证据质量分级系统GRADE，本研究只纳入RCT，因此将其设定成最高等级证据，研究的局限性、发表偏倚、研究的不精确性、不一致性、研究结果的间接性这5个方面都会影响证据的最终质量。

2 结 果

2.1纳入研究的特点 共检索到1 189篇文献，最终纳入11篇〔10～20〕，其中10篇中文文献〔10～13,15～20〕，1篇英文文献〔14〕。筛选过程中，第一轮依据题目及摘要筛除80篇，第二轮筛除198篇。纳入研究质量评价：3项〔14,18,20〕采用随机数字表，1项〔17〕采用抽签法，其余均采用随机方法，未提及具体随机方法；11项研究〔10～20〕均未明确提及分配隐藏设计且对照措施均为常规护理(UC)；1项〔14〕采取单盲，其余均未实施或尚不明确；1项〔15〕研究有病例脱失，但没有说明脱失病例数及原因；未出现选择性报告情况。见表1。

表1 纳入研究资料的基本特征

2.2疗效分析

2.2.1MMSE评分 纳入8项研究〔10～16，20〕，共489例患者，研究结果具有同质性(χ2=12.18，P=0.09,I2=43%)，通过固定效应模型合并效应量WMD=1.42，95%CI(0.85，1.99)。MMSE分值越高说明患者精神状态越好，其合并效应量位于森林图右侧，可认为怀旧疗法治疗AD较常规护理在MMSE评分上有更好的结果，见图1。

图1 MMSE量表分析

2.2.2ADL 纳入6项研究〔11～13,16～18〕，共362例患者，研究结果具有同质性(异质性检验χ2=9.39，P=0.09,I2=47%)，采用固定效应模型，对效应量进行合并WMD=-3.31，95%CI(-4.07，-2.25)。ADL分值越高说明患者生活自理能力减退越严重，其合并效应量位于森林图左侧，可认为怀旧疗法治疗AD较常规护理在ADL评分上有更好的结果，见图2。

图2 ADL量表分析

2.2.3FAQ量表 纳入5项研究〔11,15,16,19,20〕，共320例患者，研究结果具有同质性(χ2=1.09，P=0.90,I2=0%)，采用固定效应模型，对效应量进行合并WMD=-2.57，95%CI(-3.06，-2.08)。FAQ量表分值越高说明患者社会功能减退越严重，其合并效应量位于森林图左侧，可认为怀旧疗法治疗AD较常规护理在FAQ评分上有更好的结果，见图3。

2.2.4CSDD 纳入2项研究〔14,20〕，共计166例患者，研究结果具有同质性(χ2=1.69，P=0.19,I2=41%)。对效应量进行合并WMD=-3.33，95%CI(-4.30，-2.36)。CSDD分值越高说明患者抑郁情绪越严重，其合并效应量位于森林图左侧，可认为怀旧疗法治疗AD较常规护理在CSDD评分上有更好的结果，见图4。

图3 FAQ量表分析

图4 CSDD量表分析

2.3结局指标的GRADE分级 使用GRADE profiler软件，MMSE为中级，ADL为低级，FAQ为低级，CSDD为低级。

3 讨 论

AD主要表现为渐进性记忆障碍、认知功能障碍、人格改变及语言障碍等神经精神症状，病程呈慢性进行性，严重影响老年人社交、工作与生活，给家庭和社会带来沉重负担〔21,22〕。及时有效的心理社会干预可延缓该过程的发生，提高患者及其照顾者的生活质量〔23～25〕。怀旧疗法被公认为改善AD患者认知功能和抑郁情绪方面最有效的非药物干预措施。

刘艳存等〔26〕用怀旧疗法对轻中度AD患者的影响进行了Meta分析，结果显示怀旧疗法可以改善AD患者的认知功能和抑郁情绪，未进行ADL评价，并将血管性痴呆、AD、混合性痴呆综合评价。另检索到3篇〔27～29〕相关Meta分析，1篇关于怀旧疗法对AD患者的认知功能和抑郁情绪影响，并未得出有意义的结果；1篇得出了有意义的结果，但样本量小；1篇证明怀旧疗法可改善AD患者的认知功能和抑郁情绪。

本研究结果表明怀旧疗法在改善患者的认知功能、提高语言能力方面优于常规护理对照组，在提高患者生活活动能力、社会功能等方面优于常规护理对照组，在改善患者情绪方面优于常规护理对照组。然而本研究纳入的报道出现了偏倚风险，MMSE、ADL、FAQ、CSDD等评分量表的证据评级级别较低，未来的研究应该选择更高质量的试验纳入。