高龄老年腰椎管狭窄症的手术治疗

李孟军 周友良 王 骏 陆沛骅 曹俊培

(上海市第四人民医院骨科，上海 200081)

高龄老年重度腰椎管狭窄症(LSS)指腰椎管、神经根管、椎间孔极度狭窄并压迫神经根或马尾神经导致的严重临床症状。可出现严重腰腿痛和间歇性跛行，单次步行距离(IWD)甚至不足100 m，常合并大小便障碍、压力性溃疡等，病情持续时间长，并发症多。本研究探讨“Ω”形椎管减压术对高龄老年LSS患者的临床效果。

1 资料与方法

1.1一般资料 回顾性研究2010年1月至2016年12月高龄老年重度LSS患者临床资料48例，男21例，女27例，年龄80～87岁，平均82.6岁，病程8～64个月，平均28.8个月。合并糖尿病15例，脑血栓后遗症9例，右束支传导阻滞3例，高血压21例，窦性心动过缓3例，轻度贫血14例，坐骨结节压力性溃疡3例。随访时间6～43个月，平均24.3个月。

1.2手术方法 所有病人采用后路切口进入，全麻下手术。“Ω”形椎管减压+后路椎弓根钉棒内固定椎板融合术。安放椎弓根钉后行椎管减压，切除肥厚的椎板、增生的黄韧带、关节突内侧1/2骨质、切除上关节突尖部，扩大中央椎管、侧隐窝及神经根管的入口和出口，对凸出的椎间盘纤维环行修平以扩大神经根管前壁，对硬脊膜、神经根通路彻底减压，使减压节段椎管在横断面上类似“Ω”形状。减压彻底后内安放固定棒和横向连接固定，椎板植骨融合，探查无神经压迫后结束手术，手术中自体血液回输。

1.3手术适应证和禁忌证 ①下肢明显神经性疼痛和功能障碍，尤其是大小便功能障碍；②间歇性跛行明显且持续性加重，IWD<100 m，严重影响正常生活和工作，痛苦不堪；③重要脏器功能评估，可耐受手术。

1.4术后处理 术后6 h即可自由翻身，半卧位可以减缓心肺负担，密切注意神智精神、心肺功能、血小板和血红蛋白、血浆蛋白和电解质变化，48 h拔出引流管，3 d即可腰痛带保护下地活动，1个月后可进行户外活动，术后3个月可恢复自由活动。

1.5观察指标 ①观察患者手术出血量并记录手术时间。②对比手术前后视觉模拟疼痛评分法(VAS)、日本骨科协会评估治疗(JOA)评分改善情况。③对比手术前后IWD。④术后不良反应发生情况。

1.6统计学方法 采用SPSS13.0软件进行t检验、χ2检验。

2 结 果

见表1。患者手术均顺利完成，重症监护室(ICU)观察治疗1～2 d，手术出血量(385±120)ml、手术时间(164±79)min。手术前后，患者JOA、VAS评分比较差异均有统计学意义(均P<0.05)。术后间歇跛行消失，满1个月时IWD获得明显改善(P<0.05)。23例(47.9%)术后5～7 d出现坐骨神经痛等症状，经消炎止痛和神经营养药物治疗2 w缓解。8例(16.7%)术后发生血小板减少，经等对症治疗1 w缓解。7例(14.6%)并发上呼吸道感染。9例(18.8%)心功能不全加重者〔B型尿钠肽(BNP)增高1倍以上〕。7例(14.6%)患尿路感染者。3例(6.25%)合并坐骨结节褥疮患者，2例手术后Ⅰ期愈合，1例在手术后1个月愈合。11例(22.9%)患者出现短暂老年痴呆症状。无重度肺炎、脑脊液漏、心肌梗死、脑血栓等并发症发生。

表1 手术前后JOA、VAS评分及IWD比较

3 讨 论

LSS在高龄老年患者中发病率呈逐年增高趋势〔1〕。由于老年人腰椎管退变增生，椎管内空间代偿能力近乎消失，出现重度神经压迫或椎间盘突出症，疼痛难以缓解，严重限制患者行走能力，处于持续疼痛，甚至大小便失禁的严重状态。加上老年人多合并糖尿病、贫血、脑梗死后遗症、心肺功能不全等多种疾病，手术危险性较大，来自于家属、患者、医生的顾虑往往占据上风，由于保守治疗难以奏效，病人常因极度痛苦而过早死亡。故手术治疗成为解除痛苦的根本手段〔2〕。Giannadakis等〔3〕报告80岁以上老人术后并发症的发生率与低龄组并无显著性差异，且现代老人追求生命质量的欲望强烈，保证手术效果又避免手术风险成为研究关注的焦点。治疗LLS的手术方式呈现两极化趋势，既有强调彻底减压加三维融合的腰椎后路椎体间融合术(PLIF)、经椎间孔椎体间融合术(TLIF)、前路椎间融合术(ALIF)、腰椎及外侧椎体间融合术(XLIF)等手术，也有追求“锁孔”“镜下”“精准”微创手术〔4〕。虽然镜下微创技术可实现精准神经根减压，保留骨韧带结构，理论上可减少发生术后脊柱不稳定，但却忽视了老年人腰椎不稳定已经存在，手术还是会加重这一不稳的趋势，加上老年人多为多节段发病，微创手术减压范围小，术后症状复发率较高〔5〕。高龄老年人手术机会有限，因此，一次手术彻底减压成为治疗LSS的首选方案。行腰椎管和神经根管“Ω”形减压手术，对硬脊膜、神经根通路彻底减压，一次完成可以节约手术时间，直视下操作安全有效。本研究显示，该技术可减少手术出血量、手术时间和手术风险，椎弓根钉内固定融合技术固定可靠，随访发现无钉子松动和移位发生，可见高龄和骨质疏松不是椎弓根固定的绝对禁忌证〔6〕，本组手术患者随访多达2年以上，并无因复发而返修的病例。

椎管减压内固定手术后VAS评分、缓解指数、缓解率方面取得满意疗效。IWD是衡量LSS治疗效果的重要指标，本研究中间歇跛行消失，IWD显著增加，证明神经减压的彻底。本组手术后发生血小板减少者高达16.7%，由于老年人造血能力差，失血消耗后难以短期自我造血补充，输入的异体血细胞难以长期存活，因此，手术前后血细胞、血小板的变化应高度重视，对评估认为造血能力低下者应慎重手术〔2〕。术后5～7 d坐骨神经痛的原因可能在于：①椎管内出血、机械操作刺激、减压造成神经反应性水肿所致，该疼痛不同于机械直接刺激，随着炎症消退，疼痛得到缓解；②椎间隙撑开增加神经根的紧张度，即神经根的张力，从而增加了神经根的敏感性和牵拉刺激，导致神经根虽然减压充分，却对新的紧张度难以适应，故神经适应后可逐渐缓解。马尾神经受压可导致臀部感觉运动功能减退，大小便失禁，长时间坐立可造成坐骨结节压力性溃疡，本研究中3例坐骨结节压力性溃疡，手术后由于神经支配功能恢复，特别是压力性溃疡经清创负压引流术后，2例Ⅰ期愈合，1例换药1个月后愈合，足见感觉和运动功能的恢复对压力性溃疡治疗极为重要〔7〕。术后发生泌尿系感染、支气管肺炎等并发症随着早期下床活动，很快治愈。部分患者出现老年痴呆症状可能与麻醉和水电平衡有关，多于1～2 w后缓解。可见“Ω”形椎管减压加固定术达到即刻稳定和融合后的长期稳定，同时纠正腰椎畸形，恢复正常的椎体序列，使腰椎解剖力学和生理功能恢复正常，又避免TLIF、ALIF等手术对椎体间隙和周边脏器的干扰〔8〕。Imajo等〔9〕研究了4 000余例患者资料认为80岁以上高龄组易发生出血风险、精神症状加重，老年痴呆加重等，而肺炎等并发症发生率并不比80岁以下组更高，与本研究结果基本一致。所以，尽管高龄老年LSS多合并其他疾病，只要术前充分评估、积极预防，在完善风险告知和术前准备情况下可以规避风险，取得满意疗效。