神经肌肉电刺激对脑卒中后吞咽困难的疗效

冀旗玲 曾艳芳 杜会山

(首都医科大学附属北京潞河医院神经内科，北京 101149)

脑卒中发病率、死亡率及致残率高。吞咽障碍会造成患者气道梗阻、呼吸道感染、营养摄入不足及焦虑抑郁等多种不良后果〔1〕。国外调查显示，吞咽障碍是预测脑卒中后3个月患者死亡率的独立指标〔2〕，改善吞咽功能，有利于提高患者生存质量及生存年限。本研究旨在探讨神经肌肉电刺激治疗仪治疗吞咽障碍的疗效。

1 对象和方法

1.1对象 收集2015年7月至2016年6月首都医科大学附属北京潞河医院神经内科急性脑卒中患者90例，发病时间≤3 d，伴有吞咽障碍，洼田饮水试验3级及以上，生命体征平稳，年龄<85岁，其中真性球麻痹组30例，假性球麻痹组60例。每组再各自随机平均分为每日治疗1次亚组和每日治疗2次亚组。排除或剔除标准：伴有重大心、肺、肝、肾系统疾病；有明显认知功能障碍；治疗及随访期间再发脑血管病，影响吞咽功能者；治疗及随访期间死亡者。排除脱落、终止者3例，最终纳入87例，其中假性球麻痹组58例，真性球麻痹组29例，各组一般资料差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 各组一般资料比较〔M(Q25～Q75)〕

1.2主要资料收集 患者治疗前、治疗后15 d及3个月行洼田饮水试验分级评价〔3〕。疗效评价：参照日本洼田俊夫的疗效判断标准，治愈：吞咽障碍消失，饮水试验评定1级；有效：吞咽障碍明显改善，饮水试验评定2级；无效：吞咽障碍改善不显著，饮水试验评定3级及以上。总有效=显效+有效。3次评估均由同一经治医师进行评估。

1.3神经肌肉电刺激治疗 在药物治疗(抗血小板聚集、活血、营养脑细胞)的基础上，予以神经肌肉电刺激治疗。仪器为雅思吞咽神经和肌肉电刺激仪，经有经验的康复治疗师操作，电极片放于下颌及颈部，刺激强度为6～20 mV，以患者能忍受的最大刺激强度为宜，同时做主动吞咽动作，每次治疗20 min，1～2次/d，共治疗14 d。

1.4统计学处理 运用SPSS17.0软件进行方差分析、LSD-t检验、Bonferroni法秩和检验及χ2检验。

2 结 果

真性球麻痹组治疗后15 d后洼田饮水试验分级为3.0(1.0～5.0)级，治疗3个月为1.0(1.0～4.0)级；假性球麻痹组治疗后15 d为2.5(1.0～5.0)级，治疗后3个月为1.0(1.0～2.0)级；两组治疗前与治疗后15 d、3个月差异均有统计学意义(均P<0.01)；治疗后15 d两组差异有统计学意义(P=0.030)，而治疗后3个月差异无统计学意义(P=0.285)。假性球麻痹组治疗后15 d及3个月疗效显著优于真性球麻痹组(P=0.011,0.047)。真球治疗1次组和2次组治疗后15 d疗效比较差异有统计学意义(P<0.05)，而3个月后差异无统计学意义(P>0.05)；假球治疗1次组和2次组治疗后15 d及3个月疗效比较差异均有统计学意义(P<0.01)，见表2。

表2 各组治疗效果比较〔n(%)〕

1)与真性球麻痹组、2)与真球治疗1次组比较：均P<0.05；与假球治疗1次组比较：3)P<0.01

3 讨 论

吞咽困难是脑卒中的一种常见并发症，早期研究中，脑卒中后吞咽困难的发生率为51%～73%〔4〕。有报道称这是脑卒中后第1周获得肺炎的重要原因，且会增加急性期的死亡率风险〔5〕。吞咽困难已被证实与脑卒中后患者营养不良、脱水相关，并会增加住院时间〔6〕。有研究显示，在脑卒中后3个月内，吞咽困难患者的死亡风险比正常吞咽的患者高8.5倍〔7〕；同时发现吞咽困难在急性脑卒中的分层并没有显著差异，前循环脑卒中的吞咽困难发生率为21.8%，后循环脑卒中的发生率为17.3%，前后循环同时出现脑卒中的吞咽困难发生率为17.9%。

吞咽过程通常可分为4个阶段，(1)口腔准备阶段:嘴巴开始咀嚼，将食物和唾液混合起来；(2)口唇阶段:舌头将食团向后推入咽部；(3)咽阶段:这一阶段许多吞咽反射动作发生,包括一系列复杂的喉神经肌肉反应,从而推动食团进入食道；(4)食道阶段:食团通过食道进入胃。吞咽困难可能发生以上任何一个阶段,但脑血管疾病引起吞咽困难的机制是上或下运动神经元干扰了球部肌肉，使吞咽过程中口腔咀嚼及食团的运输受到影响〔8〕，故一般评估和治疗神经源性吞咽困难特别强调口腔和咽阶段。

吞咽困难的治疗包括改变食物性状、吞咽功能训练、经皮神经肌肉电刺激等方法。Blumenfeld等〔9〕研究表明，作为一项长期的急性康复措施，加用经皮神经肌肉电刺激的治疗效果优于传统的吞咽障碍治疗。Permsirivanich等〔10〕也证实了神经肌肉电刺激对吞咽困难有更加积极的效果，Carnaby-Mann等〔11,12〕的研究也得出了这一结论。国内也有不少应用吞咽治疗仪治疗吞咽困难的报道〔13～15〕。

本研究中吞咽治疗仪电极放置于下颌和颈部的皮肤上，通过低频脉冲电流刺激口舌及咽部肌肉，使神经肌肉接头或运动终板处产生外周运动神经的去极化，肌肉群受到刺激，产生咽喉肌群运动，使食物进入食管，除了能加强吞咽肌群的运动，提高咽部肌肉的灵活性和协调性，防止舌咽部肌肉萎缩，还能通过对舌咽神经、迷走神经及舌下神经等的刺激，促进受损的神经功能恢复，以重建吞咽反射的大脑皮质控制功能。

本研究发现，假性球麻痹患者比真性球麻痹患者改善更为明显，考虑与真性球麻痹和假性球麻痹患者出现吞咽困难的机制不同有关。假性球麻痹在口腔准备阶段和口唇阶段障碍严重，咀嚼、食块形成、食块移送困难。但吞咽反射仍有一定程度的存留，虽然移至咽部期后吞咽反射表现迟缓，然而一旦受到诱发，其后的吞咽运动会依次进行，而这种时间差会引发误咽。真性球麻痹由损害脑干部延髓吞咽中枢的病灶引起，摄食-吞咽障碍主要发生在咽部阶段，吞咽反射的诱发极其微弱甚至消失。在第1、2期没有障碍或障碍轻微。由于这两种球麻痹引起吞咽困难的机制不同，其治疗效果必有所区别。神经肌肉电刺激治疗主要作用在于强化本体感觉输入，诱发有效运动，调节肌力，改善协调性，从而产生有效的肌肉收缩，由于其为经皮电刺激，不能保证对深部肌肉的刺激，考虑这是真性球麻痹患者疗效不如假性球麻痹患者的原因。而每日治疗2次的假性球麻痹患者比治疗1次患者改善更明显，表明假性球麻痹患者的神经肌肉电刺激的疗效与治疗时间呈正相关。

综上，神经肌肉电刺激治疗对脑卒中患者的吞咽困难疗效明显，而假性球麻痹患者比真性球麻痹患者效果更好，若条件允许，建议增加治疗次数至每日2次。