18F-FDG PET/CT在宫颈鳞癌治疗后鳞状细胞癌抗原升高患者中的应用价值

史文杰，王小杰，毛媛媛，宋申

宫颈癌是女性最常见的恶性肿瘤之一，宫颈癌组织学分型中鳞状细胞癌最多见，约占85%［1］。宫颈癌治疗后复发和转移是影响患者预后的重要因素，早期、准确诊断有无复发和（或）转移，对于调整治疗方案、改善患者预后非常关键。血清鳞状上皮细胞癌抗原（squamous cell carcinoma antigen，SCC-Ag）是宫颈鳞癌随访中最常用的肿瘤标志物，对肿瘤的复发和（或）转移具有重要提示性［2］。18F-FDG PET/CT通过PET与CT图像的融合，同时提供了病灶的葡萄糖代谢信息及解剖结构，在宫颈癌诊断、预后及复发评估中均具有重要的应用价值［3］。本研究通过对宫颈癌治疗后伴SCC-Ag升高患者PET/CT显像进行分析，探讨其对宫颈癌复发和（或）转移的诊断价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2013年9月—2017年8月于我院接受18FFDG PET/CT显像的宫颈癌治疗后患者52例，年龄26～69岁，平均（49.7±8.1）岁。根据国际妇产科联盟（FIGO）2009年分期标准，Ⅰ期10例，Ⅱ期30例，Ⅲ期10例，Ⅳ期2例。患者原发灶均经病理检查证实为子宫颈鳞状细胞癌，并进行了相应治疗，包括手术5例、手术联合放疗8例、手术联合化疗6例、手术联合放化疗29例、放疗联合化疗4例。其中19例在我院行病理检查及治疗，33例于外院诊疗。PET/CT显像在治疗后5～19个月进行。入组条件：（1）患者在接受治疗后SCC-Ag降至正常时间≥3个月，且行PET/CT检查前SCCAg＞1.5 µg/L。（2）PET/CT显像与血清SCC-Ag检测间隔时间＜2周，且期间未行任何治疗。（3）PET/CT显像后阳性病灶病理检查（手术或穿刺活检病理）和（或）临床随访资料完善，且随访时间≥6个月（电话随访或病历资料查阅）。（4）患者在治疗前无宫颈癌以外部位的原发恶性肿瘤。

1.218F-FDG PET/CT显像 采用GE Discovery ST16 PET/CT扫描仪，18F-FDG由原子高科有限公司天津医学部提供，放化纯＞95%。患者检查前常规禁食6 h以上，血糖控制在3.9～7.8 mmol/L。按3.70～4.44 MBq/kg体质量静脉注射显像剂18F-FDG，安静、避光环境休息50～60 min，排空小便后行PET/CT显像。扫描范围从头顶至大腿上根部以下。先行CT扫描：管电压120 kV，电流100 mA，层厚为3.75 mm。PET发射扫描采用3D采集，根据患者的身高扫描5～7个床位（2 min/床位），图像重建采用有序子集最大期望值迭代（OSEM）法，利用CT数据对PET图像进行衰减校正。将PET和CT图像传送到Xeleris工作站行图像对位融合，分别得到冠状、矢状、横断面PET及PET/CT融合图像。必要时在常规扫描1 h行局部延迟扫描。

1.3 图像分析 PET/CT图像由2名有经验的核医学科医师共同阅片，在FDG浓聚部位勾画感兴趣区（region of interest，ROI），由工作站自动生成最大标准化摄取值（maximum of standard uptake value，SUVmax）。PET/CT图像分析采用目测法和半定量法，即通过目测法分析PET图像上病灶局部放射性浓聚特征、数量、代谢形态和大小等，半定量法分析测量病灶SUVmax，并结合同机CT图像上病灶部位、形态和大小、密度及其周围组织关系综合分析作出复发和（或）转移诊断。凡PET图像显示有难以用生理因素解释的任何部位异常浓聚灶（SUVmax≥2.5），同机CT图像显示该浓聚灶有解剖结构改变者均诊断为阳性。可疑或不确定的病灶需结合延迟扫描后病灶位置和（或）形态及放射性摄取程度变化情况。

1.4 统计学方法 应用SPSS 22.0进行统计学分析。计算18F-FDG PET/CT显像诊断宫颈鳞癌复发和（或）转移的敏感度、特异度、准确性、阳性预测值、阴性预测值；采用χ2检验对PET/CT显像结果与病理或临床随访结果进行比较，并用Kappa检验比较两种结果的一致性；P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 PET/CT显像结果18F-FDG PET/CT显像FDG摄取增高患者44例，病灶SUVmax2.6～15.8（平均9.2±5.0），诊断盆腔阴道残端局部复发12例，转移29例（淋巴结转移21例，肺转移8例，肝转移3例，骨转移4例），阴道残端复发并淋巴结转移3例；8例PET/CT显像为阴性，诊断术后无复发和（或）转移。复发和（或）转移患者PET/CT显像结果见图1。

Fig.1 18F-FDG PET/CT images of patients with recurrent and/or metastatic cervical squamous cell carcinoma图1 复发和（或）转移宫颈鳞癌患者18F-FDG PET/CT显像图

2.2 病理及临床随访结果 52例患者18F-FDG PET/CT显像后，3周内经再次组织病理或3个月临床随访证实42例存在复发和（或）转移，10例无明确复发或转移。PET/CT诊断术后复发和（或）转移44例，其中假阳性3例：1例髂血管旁淋巴结增大（长径约1.5 cm），FDG摄取增高（SUVmax=3.8），随访9个月淋巴结逐渐变小、消失；1例右侧盆壁局部增厚软组织影，FDG摄取增高（SUVmax=2.9），经组织活检病理学证实为反应性增生；1例阴道残端软组织增厚，FDG摄取增高（SUVmax=5.4），经病理证实为局部炎症。PET/CT诊断术后无复发和（或）转移8例，其中假阴性1例：阴道残端右前方条索状稍厚软组织影，片状FDG摄取稍高（SUVmax=2.0），诊断为“阴道残端炎症”，1个月后经组织活检病理证实为宫颈癌复发。

2.3 诊断效能 以组织病理（和）或临床随诊结果为金标准，PET/CT显像宫颈鳞癌复发和（或）转移的敏感度为97.6%（41/42），特异度为70.0%（7/10），阳性预测值为93.2%（41/44），阴性预测值为87.5%（7/8），准确度为92.3%（48/52），见表1。PET/CT 显像诊断结果与组织病理（和）或临床随诊结果具有高度一致性（Kappa值=0.732，P＜0.01）。

Tab.1 The diagnostic results of18F-FDG PET/CT in postoperative recurrence and/or metastasis表1 18F-FDG PET/CT诊断宫颈鳞癌术后复发和（或）转移的结果 （例）

3 讨论

宫颈癌是常见的妇科恶性肿瘤之一，影响患者预后的主要因素是治疗后复发和转移。因此，早期、准确预测和诊断肿瘤复发和（或）转移，对于改善患者预后、延长生存期具有重要的意义。目前，临床中应用最广泛的检查方法是血清SCC-Ag检测结合超声、CT、MRI等影像学检查。

SCC-Ag是一组肿瘤相关蛋白，其血清水平检测广泛应用于多种器官鳞状细胞癌的诊断以及治疗效果评价。国外2项研究［4-5］显示，血清SCC-Ag检测可用于监测宫颈鳞癌患者的治疗效果，复发的患者SCC-Ag水平显著高于未复发者。虽然SCC-Ag是宫颈鳞癌具有重要临床价值的血清标志物，通过测定其变化可在一定程度上提示肿瘤术后复发和（或）转移等进展情况，但肿瘤标志物的升高并不能确定复发或转移病灶的部位，进一步诊断必须结合影像学检查。超声、CT及MRI等常规影像学检查在宫颈癌术后随访中发挥着重要作用，主要通过病灶的大小及形态结构等来判断复发或转移，但对于治疗后局部解剖结构发生改变的病灶、较小的淋巴结转移灶及远处器官转移灶等诊断效能欠佳。Choi等［6］通过Meta分析证实CT及MRI在宫颈癌淋巴结转移诊断中敏感度较低，分别为50%和56%。

多项研究表明，18F-FDG PET/CT显像在宫颈癌诊疗中具有重要应用价值［7-9］，特别是对宫颈癌术后复发或转移的诊断更加准确，已经成为早期发现宫颈癌复发或转移的有效工具［10］。Chong等［11］研究显示，在宫颈癌术后不明原因SCC-Ag升高患者，PET/CT诊断复发或转移的敏感度、特异度、阳性预测值、阴性预测值分别为100%、83.3%、82.4%和100%。国内多项研究显示，18F-FDG PET/CT显像在宫颈癌治疗后复发和（或）转移诊断上的敏感度、特异度、准确度分别为92.0%～100%、72.3%～92.6%、89.8%～95.3%［12-16］。

本研究中，18F-FDG PET/CT显像对宫颈鳞癌术后SCC-Ag升高患者复发和（或）转移的诊断结果与组织病理或临床随访结果有较好一致性，进一步说明了PET/CT检查对宫颈鳞癌术后SCC-Ag升高患者复发和（或）转移的诊断具有较高的真实性及可靠性，与文献报道结果一致［12-16］。同时，本研究也发现宫颈鳞癌术后复发、转移的主要部位不仅仅有较常见的盆壁、盆腔或阴道残端等局部复发和腹盆腔、腹膜后区淋巴结转移，还有远处淋巴结（纵隔、锁骨上等）跳跃式转移和肺、骨和肝脏等器官转移等，也体现了PET/CT全身显像是宫颈癌术后远处转移最有效的探测方法之一，可全面评估患者病情。

本研究中发现3例假阳性、1例假阴性病例，分析原因：部分宫颈癌术后及放化疗后出现局部炎症反应和肉芽肿性病变等可表现为非特异性FDG摄取增高，与肿瘤性病变FDG摄取增高缺乏特异性区别；另外，由于PET/CT空间分辨率和图像衰减校正等因素，微小病灶FDG摄取较低，很难做出准确诊断。以上多因素导致18F-FDG PET/CT显像在宫颈癌治疗后复发和（或）转移诊断上的特异度较低，临床应用中需要通过使用新型特异性放射性药物、提高设备分辨率等方法进一步提高正确地判定无病者的能力。另外，本研究与Chu等［17］研究显示的PET/CT对宫颈癌远处转移检出的敏感度为87%，特异度为97%；和局部复发和（或）转移检出的敏感度为82%，特异度为98%比较，敏感度更高但特异度较低，这可能与本研究的病例纳入标准不同及样本量较小有关。

综上，虽然18F-FDG PET/CT显像在宫颈癌术后SCC-Ag升高患者复发、转移监测中会出现炎症、肉芽肿等假阳性及肿瘤较小、摄取不高等假阴性的存在，但由于18F-FDG PET/CT全身显像一次扫描能够同时得到病变器官、组织的功能代谢信息与相应的结构形态改变，且可进行全面准确地判断局部和全身情况。因此，18F-FDG PET/CT不仅能够显示宫颈鳞癌术后患者盆腔区域病灶变化情况，还可以探测远隔部位转移情况，更能监测宫颈癌术后全身复发和（或）转移，准确评估患者病情，确定肿瘤分期，较其他影像学检查具有独特的优势。