SAPHO综合征一例

邓 维 张晓艳

临床资料患者，女，43岁。双手足脓疱16年，前胸、后颈、腰部疼痛4年。16年前无明显诱因出现双手足脓疱，伴瘙痒、疼痛，予外用药物及口服中药治疗(具体不详)后皮疹未见明显改变，后间断复发加重。4年前皮疹再发，伴双手足肿胀疼痛，腰部、颈项部疼痛，深呼吸及咳嗽时颈项部疼痛加重，自服乐松疼痛稍缓解，外用药物后皮疹可减轻。后皮疹反复发作，前胸、颈项、腰部疼痛持续加重。患者无遗传病家族史，家族成员无类似疾病患者，无特殊物质接触史。

体格检查：双手掌、足底、甲周可见脓疱，部分融合，部分干涸伴脱屑，甲萎缩，碎解，可见横沟、纵嵴(图1a～c)。胸锁关节压痛阳性。

化验检查：血常规：WBC 13.85×109/L，尿便常规、生化正常，ESR 18 mm/h；ANA谱、类风湿因子、抗CRP抗体均(-)；胸CT示：胸锁关节区密度增高(图1d)；全身骨扫描：双侧胸锁关节骨代谢异常，鼻骨、L5椎体及左侧胫骨近段局部骨代谢增强；骶髂关节核磁：骶髂关节滑膜增厚；腕关节核磁：关节腔积液。

诊断：SAPHO综合征。

治疗：醋酸泼尼松 15 mg，柳氮磺胺吡啶2 g每天1次口服，甲氨蝶呤15 mg每周1次，锝[99Tc]亚甲基二膦酸盐20 mg每天1次静点(共10次)治疗后，原有脓疱干涸，无新发脓疱，关节疼痛好转出院，出院后规律服药。 1年后复诊患者诉腰部、颈项部疼痛减轻，偶有散在脓疱复发，骨代谢扫描示鼻骨骨代谢较前增强，L5椎体代谢减弱，考虑病情未完全控制，维持原有药物治疗，加用沙利度胺100 mg每晚1次。

图1 a：双手手掌可见粟粒至米粒大脓疱，部分周围有炎性红晕，可见脓疱融合、干涸结痂(治疗前)；b,c：双手手掌、双足足底原有脓疱基本消退，可见表面轻微脱屑；d:胸CT示胸骨柄及第一肋骨胸骨段骨质密度增高，关节间隙消失，周围软组织肿胀

讨论SAPHO综合征(synovitis-acne-pustulosis-hyperostosis-osteitis syndrome)即滑膜炎、痤疮、脓疱病、骨肥厚和骨炎综合征，由1987年Chamot等[1]首次提出。过去50年间发表的文献中曾用到多个名字，如双侧锁骨骨髓炎伴掌跖脓疱病、毛囊闭塞三联征相关性骨炎、胸肋锁骨间骨化等[2]。Kahn和Khan于1994提出本病诊断标准并在2003年美国风湿病年会上作出修订，目前认为符合以下4条诊断标准中1条即可诊断：(1)骨和(或)关节病伴有掌跖脓疱病；(2)骨和(或)关节病伴有严重痤疮；(3)成人孤立的无菌性骨肥厚或骨炎；(4)儿童慢性复发性多灶性骨髓炎。本病少见，其病因和发病机制尚不明确，目前认为与遗传、感染、免疫等多种因素有关。国外报道患病率为0.04%[3]。

本病诊断困难，通常在发病十几年之后才被诊断，因为皮损及关节表现不是同时发生。皮损主要包括无菌性脓疱病(掌跖脓疱病、脓疱型银屑病)和重度痤疮(聚合性痤疮、爆发性痤疮、化脓性汗腺炎)，关节及骨表现主要位于胸锁关节、脊柱、骶髂关节、长骨，诊断主要依靠影像学检查包括X线，断层扫描(CT)、核素骨显像和核磁共振成像(MRI)。X线、CT下表现为骨硬化和扩大，骨溶解，骨膜反应，关节病或新骨形成。核素骨显像表现为病灶局部骨代谢增加，核磁可协助发现软组织损伤。本患者皮疹与关节症状发生相隔12年，皮疹为掌跖脓疱病样皮损，关节累及胸锁关节、L5椎体、左侧胫骨、骶髂关节、鼻骨及腕关节。

由于本病临床表现多样，治疗结果往往令人失望。目前没有对于各种疗法的有效性评估的随机对照研究。非甾体类抗炎药被认为是现今的一线治疗，其他治疗方法包括秋水仙碱，糖皮质激素，双膦酸盐类药物和改善疾病病情类药物如甲氨蝶呤，柳氮磺胺吡啶，抗TNF治疗。本例患者16年前无关节症状，曾被诊断掌跖脓疱病予外用药物及中药口服效果不佳，经上述治疗随访1年，皮疹基本消退无明显复发、关节疼痛症状缓解，骨代谢扫描示鼻骨骨代谢较前增强，L5椎体代谢减弱，余未见明显变化，考虑关节症状未得到完全控制，故加用沙利度胺目前仍在随访中。