挪威疥合并单纯型大疱性表皮松解症及狼疮性肾炎一例

孙亚琪 苏 婷 陈怡雯 张美华 苏忠兰

临床资料患者，女，39岁。全身红斑、结痂伴痒半年，蛋白尿3周。患者自诉2015年10月服用“安惠牌菇芪灵胶囊”后全身出现红斑、糜烂、结痂，伴痒，2016年3月再次服用后加重，2016年5月出现双下肢浮肿、关节疼痛。外院检查血常规示EOS 31%，Hb 81g/L；血生化示白蛋白18.8 g/L；尿白蛋白755.0 mg/L；ANA阳性(颗粒型)，抗SSA/RO-52阳性。曾予“呋喃西林软膏、硅油乳膏、地奈德乳膏、糠酸莫米松乳膏”外用，无好转。2016年5月24日至南京医科大学第一附属医院肾内科住院治疗。既往史：背部四肢皮肤反复破溃糜烂结痂28年，搔抓后加重，可自行好转，外院诊断“大疱性表皮松解症”，未予特殊处理。2011年在化验部门工作1年后出现腹股沟淋巴结肿大，淋巴结穿刺考虑为淋巴结淋巴组织增生。个人史：造纸厂工作14年，废水厂工作4年。家族史：弟弟有大疱性表皮松解症病史(症状较轻)。

体格检查：营养差，贫血貌，颈前、锁骨上窝、腋窝、腹股沟可扪及多发淋巴结肿大，质硬，活动性差，无压痛。皮肤科检查：躯干四肢弥漫性红斑鳞屑，广泛分布小片状糜烂面，部分区域见黄色厚痂(图1)。实验室检查：血常规示EOS 26.80%，Hb 74 g/L；白蛋白17.9 g/L；尿蛋白+++，24 h尿蛋白2.8 g；ANA阳性，滴度1∶320，斑点型；抗SSA/Ro60kD阳性、抗SSA/Ro52kD阳性、抗U1-snRNP阳性；抗心磷脂抗体IgG 31.9U↑。皮肤组织病理：角化过度伴灶性角化不全，角层下见疥虫，棘层肥厚，标本一侧见较广泛表皮下裂隙形成，其下方真皮浅层血管增生扩张，管周较多淋巴单一核细胞浸润(图2、3)。电子显微镜：半薄切片下见表皮及真皮结构清晰，表皮未见明显角化，角质层与透明层之间见明显分离松解改变，真皮层中见纤维样物及疏松结缔组织，未见水疱形成。电镜下见表皮细胞结构尚存在，细胞间细胞连接装置明显减少或缺如，细胞之间可见明显间隙，部分区域大疱形成，大疱内见大量纤维素及脱落的表皮细胞，基底膜薄面不完整(图4)。皮屑镜检：疥虫阳性(图5)。

图1 躯干弥漫性红斑鳞屑，广泛分布小片状糜烂面，部分区域见黄色厚痂

图2 组织病理：角化过度伴灶性角化不全，可见疥螨，棘层肥厚，皮突规则下延，标本一侧见较广泛表皮下裂隙形成，其下方真皮浅层血管增生扩张，管周较多淋巴单一核细胞浸润，真皮中部胶原及纤维母细胞增生(HE，×40) 图3 组织病理：角层下疥虫(HE，×100) 图4 电镜下：大疱内见大量纤维素及脱落的表皮细胞，基底膜薄面不完整 图5 皮屑镜检：疥虫阳性

诊断：挪威疥；单纯型大疱性表皮松解症；狼疮性肾炎(药物诱导所致)。

治疗：住院期间予静滴甲泼尼龙80 mg/d 9天、环磷酰胺0.8 g一次及对症支持治疗。患者于我科会诊活检后不久即出院，后门诊病理+皮屑镜检确诊挪威疥，予10%硫磺软膏涂擦遍全身，每日1次连用3天，期间不洗澡，停2天后再用3天，皮疹好转，鳞屑脱落，随访3个月无复发。

讨论挪威疥(Norwegian Scabies)，又称结痂型疥疮(Crusted Scabies)，1848年由Boeck和Danielssen在挪威的麻风患者中首先报道[1]，由人型疥螨感染引起，诱因包括HIV、HTLV-1感染、T细胞淋巴瘤、白血病等改变T细胞功能的疾病，及移植物宿主的免疫抑制治疗等。系统性红斑狼疮、类风湿关节炎、糖尿病、营养不良及各种神经病变也与之有关[2]。Th2免疫反应可能在发病机制中发挥了重要作用：相比普通型，患者外周血单个核细胞比普通疥疮者分泌高水平IL-4、IL-5、IL - 13和低水平IFN-γ，且总IgE及抗原特异性IgE水平也较高[3]。Th17相关细胞因子IL-17、IL-23也与疾病发展有关[4]。

本病皮疹发生发展缓慢，好发于手掌、肘部伸侧、头皮、耳及足底、足趾，奶油色、灰色、黄绿色或黄棕色痂皮牢固附着于皮肤，一般不痒。也可表现为大疱性类天疱疮样疹[5]，或银屑病样皮炎及手足疣状皮肤病，伴甲营养不良。少数情况下可累及全身导致红皮病[1]。组织病理表现为角化过度和角化不全，棘层肥厚，角层下见疥虫的隧道。真皮深、浅层血管周围大量致密的浆细胞浸润。真皮各层尤其是上半部分的血管周围可见嗜酸粒细胞和嗜中粒细胞[1]。

诊断根据临床表现以及病原学检查，皮肤刮片镜检必不可少。本病需与银屑病、湿疹、脂溢性皮炎、Darier病、毛发红糠疹、扁平苔藓、皮肤淋巴瘤等鉴别[1]。

治疗需杀虫剂和角质剥脱剂，前者包括外用硫磺化合物、苯甲酸苄酯、氯菊酯、克罗米通、马拉硫磷和口服伊维菌素，后者可选5%～10%水杨酸或40%尿素。两种或两种以上不同的外用杀虫剂序贯使用，或与口服药联合。国外推荐伊维菌素(200 μg/kg/d)，可能需多次给药[1,2]。挪威疥患者易引起疥疮暴发，需及时确定传染源严格隔离，衣物和床单煮沸，病房内所有其他患者和工作人员同时治疗[1]。

本例患者大疱性表皮松解症多年，此次皮损加重，临床见显著厚痂，瘙痒显著，与原有皮损性质不同，虽然有用药史，但用一般药疹或湿疹无法解释，提醒临床医生应拓宽诊断思路，避免漏诊误诊。患者家属、住院期间同病房病人及医护人员均未有疥疮传染症状，一定程度上加大了诊断难度。此时采取皮肤活检协助诊断，除寻找大疱性表皮松解症证据外，更应全面阅片，从而发现角层下疥虫。患者皮肤屏障长期受损，工作环境卫生质量欠佳，加之自身免疫病基础，增加了挪威疥发病机会，因此全面了解患者病史亦很重要。