SSI调控麻醉镇痛深度在脊柱手术中的应用研究

刘祯庆，王 晔，徐 艳

脊柱病是脊柱骨质、韧带、椎间盘等发生病理性改变，压迫或牵引刺激脊髓、脊神经，从而出现的一系列复杂性病症。手术治疗能够快速解除神经压迫，改善患者的生活质量，但是，术中使用器械固定时，容易导致脊椎、神经损伤，尤其是运动功能神经损伤会对患者造成永久性伤害。鉴于此，术中实时了解神经受损情况并及时给予处理非常的重要[1-2]。近年来，术中唤醒试验的应用大幅降低了患者神经损伤的概率，为了进一步提升术中麻醉镇痛深度监测的准确性，笔者在外科手术中使用手术应激指数（SSI）监测患者的麻醉深度，对提升手术治疗的安全性取得较好效果，现介绍如下。

1 资料与方法

1.1 研究对象 选取医院2017年8月～2018年4月行脊柱手术治疗的患者80例为研究对象，在充分知情告知的前提下，按照患者的自愿选择原则分成两组，各40例。对照组中，男性24例，女性16例；年龄 45～68（53.6±2.2）岁；美国麻醉医师学会（ASA）分级：Ⅰ级 21例，ASA-Ⅱ级 19例。观察组中，男性 27 例，女性 13 例；年龄 42～65（54.1±2.6）岁；ASA分级：Ⅰ级18例，ASA-Ⅱ级22例。两组性别、年龄、ASA分级等资料比较无统计学差异（P＞0.05）。

1.2 麻醉方法 术前准备：访视时，麻醉师向患者讲解唤醒试验的方法及目的，对本试验知情的情况下，自愿签署研究授权书。患者入室后，开放静脉通道，密切监测患者生命体征、听觉诱发电位。麻醉诱导：咪唑安定0.05 mg/kg，维库溴铵0.1 mg/kg，舒芬太尼 0.3～0.4 μg/kg，丙泊酚靶控浓度 3～4 μg/ml。 快速静脉诱导后行气管插管。脊柱手术操作期间，静脉泵注丙泊酚 0.02～0.03 μg/(kg·min)，维持丙泊酚靶控浓度3 μg/ml，间断性注射维库溴铵以保持肌肉松弛度。

唤醒试验：对照组麻醉镇痛深度依据术者临床经验进行监测，在安装固定棒前，根据血流动力学指标、临床经验判断患者意识来唤醒患者。观察组使用SSI指数调控麻醉镇痛深度，手术开始后，调整SSI为45～50。在安装固定棒前，微调麻醉给药速度直至SSI为约55，固定棒安装完成后，先停止丙泊酚给药，降低瑞芬太尼泵注速度，直至SSI升至约60时做唤醒试验。唤醒成功后，叮嘱患者活动下肢，若运动神经无损伤（肢体运动功能正常），静脉泵注丙泊酚 0.02～0.03 μg/(kg·min)，维持丙泊酚靶控浓度3 μg/ml，同时肌肉注射肌松药继续进行手术。

1.3 观察指标 （1）在固定棒安装后（T1）、唤醒成功时（T2），检测患者的平均动脉压（MAP）、心率（HR）和听觉诱发电位（AAI）；（2）分别于麻醉前、术后30 min时，对患者的认知功能、麻醉定向力进行评分。使用智能精神状态检查量表（MMSE）对患者认知功能进行评估，总分为0～30分，＜24分为可能出现认知功能障碍，≥24分为无认知功能障碍[3]。使用HXD-1系多功能脑电分析仪（美景优恩特科公司）进行麻醉定向评分，得分＞250分，提示患者大概率存在认知功能障碍。（3）记录患者麻醉后睁眼及完全清醒时间。完全清醒判断标准：患者可以遵循医护人员的指令，说出自己的名字、家人姓名、握手、睁闭眼等动作。（4）记录术中出现低血压、心动过缓、低血氧等并发症发生情况。

1.4 统计学方法 应用SPSS22.00统计软件分析，计数资料以频数和百分率表示，组间比较采用χ2检验；计量资料以±s表示，组间比较采用t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组不同时间点生命体征比较 两组T2时MAP、HR、AAI均显著高于 T1时（P ＜ 0.05）；T1时，观察组MAP值低于对照组，AAI高于对照组（P＜0.05），HR 组间比较无显著差异（P ＞ 0.05）；T2时，观察组MAP、HR和AAI均显著低于对照组（P＜0.05）。见表1。

表1 两组不同时间点生命体征比较(n=40)

2.2 两组唤醒试验结果比较 观察组睁眼时间和完全清醒时间均短于对照组（P＜0.05，表2）。

表2 两组唤醒试验结果比较(n=40)

2.3 两组并发症比较 术中主要的并发症有低血压、心动过缓和低血氧等，两组均无运动功能神经损伤的情况，对照组并发症发生率高于观察组（P＜0.05，表 3）。

表3 两组术中并发症比较(例)

2.4 两组麻醉认知功能和麻醉定向力评分比较两组麻醉前与术后认知功能和麻醉定向力评分比较均无统计学差异（P＞0.05，表4）。

表4 两组麻醉认知功能和麻醉定向力评分比较(n=40)

3 讨论

脊柱的解剖结构非常复杂，手术切口较大，且需要切开多层组织，很容易损伤锥体、椎动脉旁的静脉导致大出血。而实时监测麻醉镇痛深度能够有效控制平均动脉压水平，减少术中出血，降低出血对术野的影响，缩短手术时间，降低并发症的发生率[5]。SSI是专门用于监测麻醉患者外科手术伤害性刺激反应、镇痛药物效果反应的指标，可准确反映外科伤害性刺激和镇痛药物浓度间的关系[6]。

麻醉镇痛深度监测近几年逐渐广泛应用于外科手术中，AAI是目前比较成熟的麻醉深度监测指标，可以精确、实时反映手术中患者各个时段的意识状态变化情况[7]。有研究表示[8]，AAI指数和多种麻醉镇痛药物浓度有较密切的相关性，因此，能够反映出麻醉药效和所受刺激强度的动态平衡。此外通过对比麻醉时、清醒时AAI值的变化，可以准确区分患者是否处于无意识状态[9]。从本研究结果（表1）可以看出，观察组 T1、T2时间点的 MAP、AAI值均低于对照组，原因在于观察组采用SSI调控麻醉深度，能够更好地控制患者的动脉血压，减少血压的大幅波动，确保血流动力学的稳定。AAI指数不同评分区间患者的麻醉状态存在明显差异，＞60分即为清醒，40～60分间为倦睡，34～40分间为麻醉深度满意且患者可耐受手术刺激，＜30分即深度麻醉状态。两组 T1时 AAI指数为 26.5±5.4、29.3±4.2，均处于深度麻醉状态，在 T2时 AAI指数为 50.4±8.8、43.6±6.3，则处于倦睡状态，但观察组两个时段评分均低于对照组，说明该组麻醉效果更好。

睁眼时间和完全清醒时间是唤醒试验最主要的评价指标，可以准确反映患者在术中唤醒所用时间，以方便确定其下肢运动功能是否损伤，对手术预后意义重大[10]。本研究结果（表2）显示，观察组睁眼时间和完全清醒时间均显著短于对照组。主要的原因在于观察组采用通过SSI实时调控麻醉给药的速度，在安装固定棒后先关闭丙泊酚给药，减缓瑞芬太尼的泵注速度，丙泊酚血药浓度逐渐下降至临近清醒状态，而瑞芬太尼药效消失时间短，患者清醒速度更快。

并发症是评估麻醉安全性的重要指标，从本研究结果看，对照组术中并发症发生率明显高于观察组，与安政庄等[11]的研究结果一致。分析其原因，SSI调控麻醉镇痛深度的优势在于能够更精准地指导麻醉药物的使用剂量，从而降低药物的不良反应。

通过跟踪监测方式评估手术前后两组MMSE评分和麻醉定向力评分，发现两组的该两项评分差异均不明显，表明采用SSI调控麻醉镇痛深度，不会增加脑血管痉挛发生率。

综上所述，在脊柱手术中，采用SSI调控麻醉镇痛深度，可以更为准确及时地调整麻醉药物剂量，且安全有效，术中患者生命体征更平稳，术后清醒更快。