经尿道膀胱肿瘤剜除术治疗非肌层浸润性膀胱癌的应用价值

温波 刘奔 夏露 于晨熹 黄树清

非肌层浸润性膀胱癌（non muscle-invasive blad⁃der cancer，NMIBC）是最常见的泌尿系统肿瘤［1］。目前经尿道膀胱肿瘤电切术（transurethral resection of bladder tumor，TURBT）是治疗NMIBC的首选术式［2］，但TURBT仍存在术中切碎组织、理论上增加癌细胞播散种植概率，电切凝固作用导致术中不易判断解剖层次，使肿瘤残留率增加，组织炭化导致肌层分辨困难、术后难以得到准确的病理分期等不足之处。为解决上述问题，Kitamura等［3］首次提出“膀胱肿瘤整块切除术”概念，术中以息肉套圈完整切除直径最大为3 cm的膀胱肿瘤，获得了满意的疗效；Ukai等［4］首先报道了通过改进J-形电极完成膀胱肿瘤的整块剜除。此后国内外学者采用杆状电极、针状电极以及各种类型激光进行膀胱肿瘤整块切除，均取得满意的临床疗效。因利用标准电切环进行经尿道膀胱肿瘤剜除术（transurethral enucleation of bladder tu⁃mor，TUEBT）报道尚少，本研究旨在探讨该方法的安全性和有效性。

1 材料与方法

1.1 病例资料

收集2015年11月至2018年1月121例于锦州医科大学附属第一医院行经尿道手术的初发膀胱肿瘤患者的临床病理资料，术后病理诊断NMIBC为99例，82例有完整随访资料。将82例患者按照手术方式分为TUEBT组38例和TURBT组44例。

1.2 方法

1.2.1 手术方法 采用硬膜外麻醉，使用Olympus 26 F连续灌洗电切镜（购于日本奥林巴斯公司），电切功率为120 W，电凝功率为80 W，灌洗液采用5%甘露醇。进镜后观察膀胱内肿瘤的部位、大小、数目、形态、基底部及其与输尿管开口位置关系。

TUEBT组：在距离肿瘤根部1 cm处，以“点切”方式即点踏电切开关行环形标记，通常1～2个“点切”深度达肌层，控制冲洗液流速并保持膀胱适当充盈，使术野开阔清晰，沿浅肌层深面采用“点切”和电切环逆行推剥将肿物整块切除，使用ELLIK冲洗器吸出或以电切环于外鞘内勾出瘤体。重新进镜切取肿瘤基底部位组织送检，电凝创面及周围约1 cm正常膀胱黏膜，确切止血，下尿管，术终。

TURBT组：常规切除肿瘤瘤体，然后电切肿瘤至浅肌层深面，切除范围距肿瘤边缘2 cm，组织碎块随水流冲出或使用冲洗器吸出。其余步骤与TUEBT相同。

1.2.2 术后处理 术后膀胱冲洗，冲洗液颜色转清后4 h停止。术中未发生膀胱穿孔及术后无明显血尿者，术后24 h内选用盐酸吉西他滨1 g或吡柔比星30 mg即刻膀胱灌注化疗。术后2周开始进行规律性膀胱灌注。术后2年内每3个月复查膀胱镜。

1.2.3 观察指标 观察两组的手术时间、血红蛋白减少量、膀胱冲洗时间、留置尿管时间、术后住院时间、手术并发症、术后3、6、12个月肿瘤复发情况、病理分期分级、肌层缺失率、基底癌组织残余率及符合二次经尿道切除术（repeat transurethral resection，Re⁃TUR）标准例数。

1.3 统计学分析

采用SPSS 21.0软件进行统计学分析。计量资料以表示，采用t检验；计数资料以率（%）表示，采用χ2检验。以P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者的临床病理资料比较

TUEBT组患者平均年龄为（64.24±11.21）岁，TURBT组的为（68.14±12.14）岁，两组比较差异无统计学意义（P＞0.05）。分析两组的患者性别，及肿瘤部位、大小、数目及形态等，两组比较差异均无统计学意义（均P＞0.05，表1）。

表1 82例非肌层浸润性膀胱癌患者的临床资料比较

2.2 两组患者手术情况、手术并发症及符合ReTUR标准例数比较

TUEBT组手术时间为（29.55±4.13）min，长于TURBT组的（25.30±4.01）min；TUEBT组的血红蛋白减少量、膀胱冲洗时间、留置尿管时间及术后住院时间分别为（2.00±0.38）g/dL、（21.00±3.55）h、（4.34±0.81）d、（5.29±0.96）d，少于TURBT组的（2.30±0.32）g/dL、（27.57±3.87）h、（5.32±0.83）d、（6.32±0.86）d，两组比较差异均具有统计学意义（均P＜0.05）。两组手术并发症均为改良型Clavien-Dindo分级Ⅰ级，TUEBT组与TURBT组疼痛、发烧、呕吐、术后早期出血及膀胱痉挛等并发症发生率差异均无统计学意义（均P＞0.05）。TUEBT组的闭孔神经反射发生率为13.16%（5/38），低于TURBT组的34.09%（15/44），差异具有统计学意义（P＜0.05）。TUEBT组符合ReTUR标准例数为22例、TURBT组为33例，但因肌层缺失而需ReTUR的TUEBT组例数为0、TURBT组为14例，TURBT组明显多于TUEBT组，差异具有统计学意义（P＜0.05）。两组手术均顺利完成，TUEBT过程见图1。

图1 TUEBT手术过程

2.3 两组患者术后病理分期分级、肌层缺失率、基底癌组织残余率及复发率比较

TUEBT组的标本镜下显示，膀胱黏膜、黏膜下层和肌层均清晰可见，癌组织局限于黏膜层（图2A）；癌细胞排列密集，呈异型性（图2B）。诊断为膀胱低级别尿路上皮癌。

图2 TUEBT术后膀胱癌病理检查

TUEBT组无肌层缺失，其肌层缺失率为0（0/38），低于TURBT组的31.82%（14/44），两组比较差异具有统计学意义（P＜0.05）。TUEBT组的基底癌组织残余率为2.63%（1/38），TURBT组为9.09%（4/44），两组比较差异无统计学意义（P＞0.05）。术后随访TUEBT组5例未达1年，TURBT组6例未达1年，其余随访均达半年以上。术后3、6个月38例TUEBT组复发分别为0、2例，44例TURBT组复发分别为2、6例；术后12个月33例TUEBT组复发为2例，38例TURBT组为5例。TUEBT组累计复发率为10.53%（4/38），低于TURBT组29.55%（13/44），两组比较差异具有统计学意义（P＜0.05，表2）。

表2 两组膀胱癌患者术后病理分期分级比较

3 讨论

TURBT是治疗NMIBC的主要手段，但在实践中仍发现其存在部分不足，未能满足膀胱癌治疗的要求。因术中不可避免地切碎肿瘤组织、解剖定位差等原因，导致肿瘤标本的肌层缺失，而肿瘤组织的炭化导致病理上对肌层识别的困难。研究显示，高达51%标本缺乏肌层［5］，从而低估了对肿瘤病理的分期［6］。侧壁肿瘤切除过深可能引起闭孔神经反射甚至膀胱穿孔造成尿外渗或肿瘤播散种植，所以常常不能完全切除肿瘤［7］。有文献报道，首次电切术后肿瘤残余率可达33.8%～36%［8］。本研究TURBT组标本肌层缺失率、闭孔神经反射发生率及累计复发率均高于TUEBT组，分析与电切技术本身有关。

对于肿瘤剜除，本研究发现行TUEBT时电切环“点切”式切开膀胱黏膜及浅肌层后，沿浅肌层深面借助电切、电凝及电切环逆行推剥肿瘤基底，操作精确，深度可控，层次明确，对组织损伤轻微，38例完整保留肌层。钟明珠等［9］比较行经尿道等离子膀胱肿瘤剜除术（plasmakinetic enucleation of bladder tumor，PKEBT）与TURBT患者的手术时间、围手术期并发症和控瘤效果，结果发现PKEBT组膀胱穿孔率、尿管留置时间及首次膀胱镜复查复发率均显著低于TURBT组（P＜0.05）。研究报道，对浅表性膀胱肿瘤采用整块剜除术具有可行性和安全性，与TURBT相比，优势在于可完整切除肿瘤，能获取优质肿瘤标本以进行病理诊断和分期［10-11］，显著降低复发率［12］。但采用激光行膀胱肿瘤剜除术，虽无电场效应，可避免闭孔神经反射，减少膀胱穿孔发生，但术中凝血困难，且激光设备费用高［13］，同样存在肌层保留困难的问题。本研究采用常规电切设备施行TUEBT，取得了与上述研究相似的结果。

本研究发现，TUEBT与传统TURBT相比较的安全性和疗效均得到进一步提高。1）以电凝“点切”方式对肿瘤基底进行手术操作，切割时电切环与膀胱壁接触面小且短暂，切割深度可由施加于膀胱壁压力的大小和时间来控制，之后通过电切环逐步逆行推剥，二者交替进行，仅在切取基底组织时使用电切的功率，很大程度上避免闭孔神经反射。本研究显示，TUEBT组闭孔神经反射发生率较TURBT组明显降低，主要是由于“点切”式切开和机械性剥离瘤体，术中层次清晰，避免切割过深，造成闭孔神经反射。2）剜除层面为天然解剖间隙，标志清晰，首先处理肿瘤基底血供，术野清晰，止血确切，失血和术后出血控制满意。TUEBT组中血红蛋白减少量、膀胱冲洗及留置尿管时间较TURBT组明显减少。3）剜除术将肿瘤整块剜除，不切碎瘤体，减少癌细胞播散种植的机会；剜除层面清晰，肿瘤基底残余减少，从而减少局部复发。TUEBT组复发率明显降低，仅4例复发，而TURBT组13例复发，分析原因可能与癌细胞播散种植及肿瘤基底残余减少有关。4）直视下避免组织过度烧灼，组织层次清晰，易获得完整的肿瘤标本，降低术后病理分期偏差的可能性。5）机械性剥离瘤体，保留肌层，降低ReTUR概率。

TUEBT术中需要注意的关键问题：1）侧壁肿瘤剜除时，减少膀胱容量，采用“点切”式切开，瘤体主要靠机械性肌层下剥离，从而减少电刺激，必要时可以行肿瘤基底部经皮长针穿刺注射利多卡因阻滞。剜除术的“点切”均在直视下进行，通常1～2个“点切”到达肌层，深度固定，从而减少闭孔神经反射及膀胱穿孔的发生。2）靠近输尿管口肿瘤，电切后易形成瘢痕，可能导致输尿管口狭窄乃至肾积水，剜除术使用电切环沿天然解剖平面逆行推剥，不对输尿管口进行烧灼，本研究中所有输尿管口肿瘤术中均见完整的输尿管口且排尿良好。3）对于体积较大的肿瘤，先通过电切切除部分瘤冠，再整块剜除肿瘤基底及残端，避免破坏肿瘤基底结构。4）对于位置不佳的肿瘤，通过改变膀胱容量，能够顺利剜除肿瘤。

TURBT采用分块切除，肿瘤残留率较高，多数标本缺乏肌层，常需要2～6周后进行ReTUR。Sanse⁃verino等［14］对高级别T1期膀胱癌患者行ReTUR，发现196例中92例有肿瘤残留，随访（26.3±22.8）个月，复发率和进展率分别为26.9%和45.3%。Herr［15］报道了150例行ReTUR膀胱癌患者的资料，96例首次电切为浅表性肿瘤，其中19.8%患者行ReTUR证实有肌层浸润。该研究发现，首次行TURBT的组织，缺乏肌层是造成分期被低估的重要原因，因此确定首次行TURBT的组织中是否包含肌层十分重要。ReTUR主要适用于首次电切标本中无肌层组织（低级别肿瘤和单纯原位癌除外）、首次TURBT不充分、T1期肿瘤、高级别肿瘤（单纯原位癌除外）的病例。本研究病理结果显示，TUEBT组无肌层缺失，而TURBT组有14例肌层缺失，因此TUEBT组仅因肌层缺失而需Re⁃TUR者明显少于TURBT组（P＜0.05）。实施TUEBT能完整切除肿瘤，保留肌层，使病理医师对浸润深度做出更准确判断，显著降低ReTUR概率。

综上所述，与传统的TURBT相比，TUEBT治疗NMIBC效果更佳，远期疗效更好，明显提高病理分期的准确性，降低ReTUR概率。由于本研究病例数较少，该结论仍需积累大样本进一步验证。