二尖瓣置换术中保留瓣叶及瓣下结构的临床价值分析

张剑彬，刘治元，欧斌，黄思纳，徐崇斐，曾生

（广东省梅州市人民医院 心脏大血管外科，广东 梅州 514031）

二尖瓣置换术是治疗瓣膜疾病的重要手段，在术中对二尖瓣组合结构连续性、完整性予以保持，可提高手术安全性，改善患者术后心功能状况。研究发现[1]，二尖瓣置换术中，将后瓣及瓣下结构切除，可导致左心室力学结构损害，增加术后并发症发生风险，不利于患者心功能恢复。为进一步探寻安全、有效的手术方案，本研究在二尖瓣术中保留瓣叶及瓣下结构，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2007年1月-2017年10月接受二尖瓣置换术治疗患者60例为研究对象，经伦理委员会审查并批准，以随机数字表法分组。对照组30例，男14例，女16例；年龄37～72岁，平均（53.25±3.81）岁；疾病类型：单纯二尖瓣狭窄1例，二尖瓣脱垂并返流14例，二尖瓣狭窄合并关闭不全15例。观察组30例，男15例，女15例；年龄29～67岁，平均（53.30±3.85）岁；疾病类型：二尖瓣狭窄8例，二尖瓣返流6例，二尖瓣狭窄合并关闭不全16例。两组患者一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），存在可比性。纳入标准：经影像学检查确诊者；无手术禁忌证；对麻醉药物无过敏史；患者对本研究知情且同意。排除标准：凝血功能障碍；有胸部手术史；严重肺动脉高压；合并冠脉病变；外周动脉严重粥样硬化、狭窄；重要脏器严重功能不全；过度肥胖或胸廓严重畸形；病历资料不全。

1.2 方法

所有患者均选择静吸复合麻醉，取仰卧位，行正中开胸，建立体外循环，经升主动脉根部灌注冷血心脏停搏液，经右上肺静脉根部，行左心房引流。观察组经右心房-房间隔行切口对二尖瓣予以显露，自前瓣12点处，距瓣环3 mm位置切开，向两侧延伸前瓣切口，于二尖瓣前、后两交界位置，将部分前瓣叶及部分腱索进行切除，尽可能保留瓣叶及相连的瓣下结构，保留瓣膜折叠缝合，以4-0带垫片瓣膜缝线间断褥式缝合12～16针将人工瓣膜（机械二尖瓣）缝合置入。对照组经右心房-房间隔切口将瓣叶及瓣下结构予以切除，保留前后组乳头肌，以4-0带垫片瓣膜缝线间断褥式缝合12～16针将人工瓣膜（机械二尖瓣）缝合置入。

1.3 观察指标

记录两组患者手术时间及术后住院时间，并以纱布称重法测定术中出血量。以超声心动图对心功能进行评估，采用美国GE Vivid 7Dimension心脏彩超机，记录指标包括左心室舒张末期内径（left ventricular end diastolic dimension,LVEDD）、 每分钟排血量（cardiac output,CO）、左心室收缩末期内径（left ventricular end systolic diameter,LVESD）。观察两组患者术后并发症发生情况。

1.4 统计学方法

采用SPSS 19.0软件对数据进行处理。计量资料以均数±标准差（±s）表示，比较采用独立样本t检验；计数资料以例（%）表示，计数资料比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 手术情况对比

两组患者均顺利完成手术，未出现死亡病例，术中出血量、手术时间及术后住院时间两组对比，差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1 两组手术及术后恢复情况对比（±s）

表1 两组手术及术后恢复情况对比（±s）

组别 例数 术中出血量/ml手术时间/min 术后住院时间/d观察组 30 215.93±17.46 168.53±14.71 7.97±1.52对照组 30 220.68±18.02 164.98±15.02 8.04±1.57 t值 1.037 0.925 0.176 P值 0.304 0.359 0.861

2.2 手术前后心功能对比

心功能指标两组术前比较差异无统计学意义（P＞0.05），术后3个月均有改善，观察组LVEDD、LVESD明显低于对照组，CO显著高于对照组，比较差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组术前、术后3个月LVEDD、CO、LVESD对比（±s）

表2 两组术前、术后3个月LVEDD、CO、LVESD对比（±s）

组别 例数 LVEDD/mm CO/(L/min) LVESD/mm术前 术后3个月 术前 术后3个月 术前 术后3个月观察组 30 64.31±8.24 56.78±5.30 3.94±0.57 5.23±0.78 49.63±5.12 38.97±4.87对照组 30 65.02±8.19 60.16±5.68 3.91±0.55 4.50±0.75 49.74±5.15 42.58±4.90 t值 0.335 2.383 0.207 3.695 0.083 2.862 P值 0.739 0.021 0.836 0.001 0.934 0.006

2.3 并发症发生率对比

并发症发生率观察组为6.67%，对照组为26.67%，组间比较差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 两组术后并发症发生率对比 例（%）

3 讨论

二尖瓣置换术是临床常用术式，对治疗二尖瓣狭窄、二尖瓣反流等瓣膜疾病有确切效果。二尖瓣是由二尖瓣叶、二尖瓣环、乳头肌及腱索构成，研究指出[2]，二尖瓣环对左心室收缩有连续性辅助作用，在维持左心室功能方面至关重要，腱索对保持左心室收缩舒张功能及几何形态有重要意义。有学者认为[3]，左室壁与二尖瓣瓣下结构、瓣环之间几何力学改变可造成心脏功能下降，在二尖瓣置换术中，应尽量保留瓣叶及瓣下结构。

传统手术方式将瓣叶及瓣下结构切除，对瓣环至乳头肌的连续性造成破坏，导致其对室壁张力调节作用丧失，患者术后出现室间隔矛盾运动、左心室收缩速率下降、低排血量等并发症，严重者可出现左心室破裂，对治疗效果及患者预后有明显影响[4]。由于心脏外科技术地不断进步，在二尖瓣置换术中，尽可能保留瓣叶及瓣下结构已被广泛运用[5]。本研究在观察组治疗中，保留瓣叶及瓣下结构，结果显示其术后3个月LVEDD、CO、LVESD等指标情况明显优于对照组，提示对瓣叶及瓣下结构予以保留，对改善患者心功能有确切作用。其主要原因在于保留瓣叶及瓣下结构，可尽量将心脏纤维支架结构予以保存，在二尖瓣置换后，可促进心肌重构，利于心功能恢复。

有报道显示[6]，保留瓣叶及瓣下结构，可使正常左心室形状予以保持，使肺动脉压力降低，提高左心室射血分数，降低术后并发症发生风险。本研究中，观察组术后并发症发生率明显较对照组低，提示该手术方案具有较高安全性。且观察组手术时间、术中出血量及术后住院时间等指标与对照组无明显差异，表明保留瓣叶及瓣下结构，不会对手术操作及术后恢复产生影响，具有可行性。有学者指出[7-8]，保留部分瓣叶及瓣下结构适用于二尖瓣病以狭窄为主的瓣膜病变或风湿性心脏病瓣膜病变，若患者为二尖瓣退行性病变，可考虑保留全部二尖瓣叶及瓣下结构。

综上所述，对于二尖瓣置换术患者，尽可能保留瓣叶及瓣下结构，可有效减少并发症发生，提高治疗安全性，并能改善患者心脏功能，具有较高临床价值。