食道造影和螺旋CT检查在先天性食管闭锁及食管气管瘘的诊断价值对比研究

党保华

（郑州大学第三附属医院 放射科，河南 郑州 450052

先天性食管闭锁（congenital esophageal atresia,CEA）为新生儿期较常见且较严重的消化道畸形之一，CEA的人群发病率约2.4/10 000[1]，是新生儿时期需紧急处理的畸形，多数合并食管气管瘘（tracheoesophageal fistula,TEF）及其他并发畸形。由于未引起足够重视，治疗不及时，因患儿饥饿、继发性的吸入性肺炎或其他更为严重的并发症，造成患儿短期内死亡。因此，为了提高患儿的成活率，早期诊断、及时治疗就变得尤为关键[2]，而影像学检查是本病的主要检查手段之一。近20年来，食管闭锁的治疗取得了较大的进展，总生存率超过90%[3]，主要因素是术前诊断的准确性提高。本文回顾性分析36例临床诊断为先天性食管闭锁病例，探究不同影像学检查方法对新生儿食管气管瘘和食管闭锁的诊断价值，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取郑州大学第三附属医院小儿外科及新生儿科2017年1月1日-2018年4月16日共36 例患儿，其中男患儿20例，女患儿16 例，男女比例为5︰4；平均日龄（2.4±1.5）d；其中足月儿13例，早产儿23例；平均体重为（2 300±1 000） g。合并椎体畸形者2例，心血管畸形者8 例，肺炎者12例。临床症状多为第一次喂奶时发现，喂奶时乳汁即从鼻腔或口腔流出，表现为口吐泡沫、流涎、进食后呛咳同时伴面色发绀等症状。入院后，绝大多数患儿在食管近端间断抽吸胃内容物，同时进行抗感染、保温及纠正酸碱失衡等治疗。

1.2 临床分型

根据Gross分型，临床上将食管闭锁和食管气管瘘分为5型：I型是指食管闭锁的近远端均为盲端，且两端距离较远，无食管气管瘘；II型是指食管气管瘘位于近端，盲端位于远端，且两端距离较远；III型是指食管气管瘘位于远端，盲端位于近端，该型又根据两端的距离分为IIIa型（两端距离≥2.0 cm）和IIIb型（两端距离＜2.0 cm）；IV型是指近远端均有食管气管瘘；V型是指只有食管气管瘘，但无食管闭锁者。

1.3 检查方法

36例均行食管造影及螺旋CT（spiral computed tomography,SCT）容积检查，其中食管造影检查方法：采用意大利的OPERA T90 FP机器进行胃肠造影检查，经鼻置放胃管，当其插入受阻后再在透视下经胃管缓慢注入稀释的碘海醇1～2 ml，分别取前后位、左右侧位摄片，显示食管盲端，造影结束后立即将对比剂抽出，防止反流引起窒息。或者用5 ml注射器经口缓慢滴入碘海醇，让患儿自行吞咽，保持侧卧位，避免呛咳，待食管显影，停止注入对比剂，同时备好消化道抽吸设备，备呛咳时使用。其中2例经胃造瘘后再行下段食管造影检查，所有患儿行食管造影检查顺利，显影效果满意。

患儿SCT检查采用西门子64排螺旋CT（64-slice spiral CT）机，扫描前患儿均下胃管，用注射器通过胃管吸出食管内分泌液，使用10%水合氯醛0.5 ml/kg镇静，竖立位抱约5～10 min后，将患儿放置检查床上，并向食管内注入空气5～10 ml，以更好地显示近端食管盲袋。患儿均行经自下颌螺旋扫描至膈面水平横断位容积扫描，对扫描数据层厚、层间距均为0.6 mm，采用标准算法重建，重建后将数据传送到西门子后处理工作站，得出多平面重建（multi-planar reformation,MPR）及容积重建（volume rendering,VR）等三维重建结果，系统能够根据组织结构的阈值凭借自动识别功能，利用VR容积再现技术重构出三维模拟图像[4]，可以清晰显示闭锁食管盲端和气管的解剖情况、观察瘘管或瘘口位置及测量两个闭锁食管盲端的距离。

1.4 统计学方法

采用SPSS 17统计对数据进行处理。计量资料用均数±标准差（±s）表示，比较采用t检验；以P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

根据Gross分型法，I型2例、III型32例（IIIa型10例，IIIb型22例）。V型1例，IV型1例。10例合并其他畸形，其中合并椎体畸形者2例，心血管畸形者8例，肺炎者12例。食管造影显示34例患儿近端呈盲端，于廓入口水平可见充气盲袋影，其直径宽于支气管内径，远端食管气管瘘者2例。2例胃肠内均未见充气影，根据有无气管食管瘘，可以确定是I型还是II型，但不能准确测量两盲端的距离。其余34例患儿因胃肠内有充气阴影，提示肠气来自瘘下段或者无食管闭锁，即单纯的食管气管瘘，即III型和IV型、V 型，只能进一步分型，但是具体定位是IIIa型或是IIIb 型存在一定的困难，误诊6例。造影显示第2～5 胸椎水平为近端闭锁食管盲端的好发部位，即可以合并食管气管瘘，也可以不合并食管气管瘘；2例I型胃造瘘术后经造瘘管注入对比剂，显示下段闭锁盲端的位置；造影检查中有4例见对比剂经会厌反流呛咳进入气管内，至部分气管及分支显影。

36例均进行SCT检查，其中I型2例、III型32例，上端闭锁食管的位置、形态均可通过三维重建后处理图像清楚显示，绝大多数上端闭锁的患者其盲端扩张，末端约位于T2-5水平。对于能显示出远端瘘管或瘘口的病例，需要测量瘘管、瘘口的大小及与上端闭锁食管盲端的距离。其中≥2.0 cm者10例，上下盲端间距平均（2.41±0.32） cm（2.0～3.2 cm），＜2.0 cm为22例，平 均（1.35±0.32）cm（0.4～1.9 cm）。SCT所 测食管闭锁盲端与食管远端的距离与手术时测量值分 别 为（1.25±0.80）cm、（1.26±0.82）cm，两者对比差异无统计学意义（P =0.0718）。III型32例中，瘘口位于气管隆突处19例，位于隆突上方3例，位于隆突下方8例，2例瘘口未显示，显示最小瘘口约2 mm（调整窗宽窗位后所得）。按Gross分型方法，36例患者中，I型患者2例，III型患者32例，IIIa型患者10例，IIIb型患者22例，V型患者1例，IV型患者1例，见图1。

图1 不同病理结构成像

3 讨论

先天性食管闭锁在新生儿时期发病率并不低，排在消化道畸形的第3位，位于肛门直肠畸形和先天性巨结肠之后。因其是危及患儿生命的严重畸形，应尽早行手术治疗。胚胎时期，食管闭锁的患儿由于无法吞咽羊水，故母亲在孕期行超声检查一般会有羊水过多的病史，这些患儿在出生后会出现唾液增多、频繁吐白沫等症状，早期发现的时期一般为第一次哺乳时，患儿不能下咽或者咽下几口即开始呕吐。严重者会引起呛咳及青紫，甚至窒息、呼吸停止等。但是在清除呕吐物后，患儿上述症状便可消失。再次喂奶，仍会出现上述同样症状。如果得不到早期的诊断和治疗，多数患儿会在3～5 d内死亡。

CEA合并TEF是一种复杂而少见的先天畸形，患儿在生后不久就出现口吐白沫，每次吃奶后呛咳、气促，反复发绀，试插胃管不能进入或反折则高度怀疑该病。部分患儿因来不及治疗，往往因并发症死亡，因此早期诊断是及时手术治疗的前提。以往食管造影检查是诊断本病的主要确诊依据，可明确诊断本病，上端盲端位置可以清晰显示，但下端盲端及瘘口、瘘管却难以清楚显示，大部分依据食管上段盲端的位置来估计，一般认为盲端底部位于T2椎体水平以上认为IIIa型，盲端底部位于T2椎体水平以下则被认为是IIIb型，而不能直接测量两盲端的距离，该方法很容易出现误差，而导致分型错误，从而影响精准手术治疗方案的制定，由于新生儿生理的特殊性及该疾病本身的复杂性，术后并发症的发生率仍然较高[5]。

本研究中，有6例术前经食管造影诊断为IIIa型，但术后为IIIb型，与SCT诊断相同。因此，依靠食管造影估计两盲端距离的方法并不准确。而且新生儿喉部的吞咽发育尚不成熟，当使用食管造影成像时，对比剂会经过会厌反流入气管，不仅会影响观察效果，而且造影剂对肺也会引起不良后果，故食管造影时，达到检查目的后，应及时将食管内对比剂抽出，同时备吸入呛咳的抢救设备，以防止意外发生。本研究中2例胃造瘘后经造瘘管注入对比剂可清楚显示远端闭锁的盲端，并可测算两闭锁盲端的距离，但对于能一期完成手术的患儿创伤性较大，不易广泛采用。随着多层螺旋CT容积扫描技术和后处理技术的迅速发展，螺旋CT容积扫描后获得的容积数据应用三维后处理技术，MPR图像密度分辨率较高，且可以进行多平面重建，食管盲端及食管气管瘘的位置得以清晰显示，与食管造影相比有明显的优势，MPR为二维图像，难以将气管、食管与脊柱的空间关系同时在一幅图像上显示，但是VR容积再现技术具有层次清晰、立体直观、对比度好、图像细腻逼真等优点，正好可以弥补这一缺点[6]，且能明确显示食管、气管与脊柱的空间位置关系，而且所得图像与真实的结构是一致的，矢状位VR模拟图像能够清晰显示食管上、下段及TEF 等，并能测量和计算食管闭锁两盲端的距离，特别是对最常见的III CEA可作出明确诊断。同时SCT还能显示如肺部炎症、脊柱、肋骨及心血管系统畸形等并发情况。本研究中有2例瘘口在SCT上未得到明确显示，考虑两个因素所致，一是瘘口较小，另一因素为患儿呼吸伪影干扰，所以观察欠清晰造成漏诊。

总之，术前多角度、多方位的MPR及VR容积再现技术可较准确地显示近端食管盲端及远端食管气管瘘的情况，该技术不仅对先天性食管闭锁的诊断及分型有重要意义，临床分型不同，其手术方案也有较大差异(如Gross IIIb型可一期直接进行吻合手术，而IIIa型距离较远，一期吻合较困难，可能需分期手术)，因此术前准确分型对制定手术方案等有重要意义[7]，同时对于术前手术方案的制定以及术后并发症的预估同样具有指导意义，从而可以更早期地采取干预措施。 特别是在术中难以发现两端食管时，本检查可以清楚显示；盲端位置不同，手术入路的切口亦不同，而且两盲端食管距离＞2 cm时，术后发生吻合口漏的可能性就明显增加，手术时就应充分游离两侧食管以减少食管张力，或分期手术；另外术前了解远端气管食管瘘的情况，充分了解病情，准确地预期术中术后可能发生的情况，便于与家长沟通，降低并发症的发生，避免医疗纠纷的发生。