运动对冠心病病人PCI术后心脏康复效果的影响

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冠状动脉粥样硬化性心脏病(coronary heart disease，CHD)是冠状动脉血管发生动脉粥样硬化病变引起血管腔狭窄或阻塞，造成心肌缺血、缺氧或坏死导致的心脏病，简称“冠心病”[1]。尽管有效的二级预防措施得以逐渐推广，冠心病是世界范围内常见的疾病死亡原因，我国每年心肌梗死病人高达250万[2-3]。经皮冠状动脉介入(percutaneous coronary intervention，PCI)术是目前治疗CHD的有效手段之一[4]，可在较短时间内再通阻塞冠状动脉，重建心肌血供，挽救病人生命[5]，但PCI并未解除CHD发生的危险因素，不能减缓CHD发生发展进程且其本身也是一种有创性治疗，因此PCI术后常发生支架内再狭窄、分支血管闭塞、冠状动脉无复流等心血管事件，严重影响病人的心脏功能和生活质量[6]。因此，PCI术后给予合理的康复治疗计划十分必要。本研究中病人PCI术后在药物和健康护理基础上给予3个月不同阶段、不同强度的有氧运动康复治疗，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2015年3月—2017年3月在我院心内科成功行首次PCI的冠心病病人56例作为研究对象。纳入标准：符合冠心病诊断标准及美国心脏协会制定的运动试验及训练标准[7]；心功能等级符合美国纽约心脏协会(New York Heart Association，NYHA)分级Ⅰ级～Ⅲ级；年龄50岁～70岁；术后血流动力学稳定，无血栓、出血、支架内再狭窄情况发生；病人自愿签署知情同意书。排除标准：合并有其他严重心脏疾病(如严重心律失常、心肌炎、心力衰竭等)；心功能等级符合NYHA分级Ⅳ级；合并神经、肌肉、关节等影响运动功能疾病；合并严重影响肺部通气和换气疾病；合并其他严重全身器质性疾病。按照随机数字表将56例病人随机分为观察组和对照组，各28例。两组一般资料比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。详见表1。

表1 两组临床资料比较(±s)

1.2 治疗方法 常规治疗：两组均接受PCI术后常规药物治疗，如阿司匹林、氯吡格雷等抗凝药物和阿洛伐他汀等调脂药物。根据病人自身合并疾病情况，使用β-受体阻滞剂、血管紧张素转化酶抑制剂、胰岛素等药物对血压、血糖进行控制，同时给予合理饮食、调节情绪、戒烟戒酒等健康宣教。

运动康复：观察组于手术后开始进行运动康复锻炼。参照美国运动医学会制定的《ACSM运动测试与运动处方指南(第8版)》制定康复方案，整个方案分为Ⅰ期(住院期院内康复)和Ⅱ期(出院后门诊康复)。Ⅰ期方案如下：PCI术后第1天，病人在住院病房走廊里步行200 m，早、中、晚各1次； PCI术后第2天，病人在住院病房走廊里步行400 m，早、中、晚各1次；PCI术后第3天，病人在医院院子里散步500 m，早、中、晚各1次，开始尝试上下一层楼梯。Ⅱ期方案如下：出院后1个月内，采用步行运动方式。病人以70 m/min速度匀速步行30 min，每周至少3次，每次运动结束后在护士指导下进行10 min放松训练，包括扩胸、抬腿、舒展上肢运动；出院后1个月～2个月，病人采用步行-快走交替进行的运动方式，先步行60 s，再快走30 s，步行速度约70 m/min，快走速度约90 m/min，如此相互交替运动30 min，每周3次，运动结束后进行10 min放松训练；出院后2个月～3个月，采用踏车运动和抗阻力训练相结合的运动方式。病人首先使用心肺运动测试系统(意大利COMSE公司生产)进行心肺运动试验评估(CPET)，连接心电监护设备，从空载踏车开始逐渐增加负荷幅度，测定峰值功率(PP)，之后病人以PP的60%作为运动负荷进行踏车训练，每次30 min，每周3次。抗阻力训练首先使用等速肌力测定仪测试病人最大负荷量(1-RM)，选择相应张力强度的弹力带，训练强度从30% 1-RM逐渐提高到60% 1-RM，一组动作重复8次～12次，每一训练单元2组～4组，每周训练2单元～3单元。

病人进行院内训练时，全程由医护人员陪同，出院后康复训练在门诊医生指导下进行，全程佩戴心电监护仪和动态血压计，通过心电图、血压数据结合病人主观感受随时调整运动速度和幅度，同时准备急救药物和设备。

1.3 观察指标 分别在治疗前、治疗1个月、治疗3个月时检查如下指标。心功能指标通过超声心动图测定，左室射血分数(LVEF)：心脏每次收缩射出血量占左心室舒张末期血量的百分比，心肌收缩能力越强，LVEF值越大；左心室舒张末期内径(LVEDD)：反映左心室舒张末期心室内血容量和前负荷大小；NYHA心功能分级。运动能力指标，6 min步行距离(6MWD)：在50 m长的走廊里，2 m做一个标记，起点、半程、终点各放一把椅子用作标识和病人休息使用，让病人进行往返运动，记录6 min内步行距离，当病人出现不适症状时应停止试验并记录距离；峰值摄氧量(VO2peak)：指病人进行心肺运动试验(CPET)运动中达到最大负荷运动量的摄氧量；无氧阈值(AT)：指病人进行CPET运动，负荷递增过程机体由有氧运动转为无氧运动的临界点。

2 结 果

2.1 两组治疗前后心功能比较 治疗前，两组LVEF、LVEDD、NYHA比较，差异无统计学意义(P>0.05)；治疗1个月，观察组LVEDD低于治疗前，NYHA低于治疗前和同时间对照组，差异有统计学意义(P<0.05)；治疗3个月，观察组LVEF高于治疗前和同时间对照组，LVEDD、NYHA均低于治疗前和同时间对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。详见表2。

表2 两组治疗前后心功能比较(±s)

2.2 两组治疗前后运动耐力比较 治疗前，两组6MWD、VO2peak、AT比较，差异无统计学意义(P>0.05)；治疗1个月，对照组6MWD高于治疗前，观察组6MWD、VO2peak、AT均高于治疗前和同时间对照组，差异有统计学意义(P<0.05)；治疗3个月，对照组6MWD高于治疗前，观察组6MWD、VO2peak、AT均高于治疗前和同时间对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。详见表3。

表3 两组治疗前后运动耐力比较(±s)

2.3 两组术后6个月心血管事件发生比较 病人术后康复锻炼3个月结束后再随访3个月，即随访至术后6个月，期间观察组支架内再狭窄、心绞痛复发率均低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。详见表4。

表4 两组术后6个月内心血管事件发生情况比较 例(%)

3 讨 论

心脏康复理论起源于国外，对以往急性心肌梗死病人应长期卧床观点提出质疑，认为早期活动应纳入到包括急性心肌梗死在内的一系列心脏疾病常规治疗中[8-9]。近年来，随着心脏康复理论在国内推广和发展，越来越多医院开始使用心脏康复方案，治疗范畴从急性心肌梗死发展到稳定型心绞痛、心力衰竭、心脏介入治疗、心脏移植等[10]。有研究表明，以运动为主的心脏康复在心血管疾病康复治疗中效果显著[11]。使用药物基础上进行运动康复并未增加PCI病人死亡风险，并可明显减少病人心血管事件发生率，改善自主神经功能和生活质量，即使停止规律锻炼后，仍可保持较长时间的远期疗效[12-13]。

本研究参考美国运动医学会制定的《ACSM运动测试与运动处方指南(第8版)》，结合本院实际情况制定运动康复方案。心功能对判断PCI病人术后长期预后具有重要意义，LVEF、LVEDD、NYHA分级是目前评定心功能的常用指标。运动耐力可间接反映心脏的储备功能，可用于评价病人的日常活动能力，本研究采用6MWD、VO2peak、AT等指标评价病人运动耐力。经过3个月运动康复治疗，本研究结果显示，治疗1个月观察组LVEDD、NYHA分级较治疗前明显得到改善(P<0.05)，治疗3个月观察组LVEF、LVEDD、NYHA分级较之前进一步改善，且明显优于同时间对照组病人(P<0.05)。两组6MWD治疗后均有所提高，且观察组提高幅度更大。治疗1个月观察组VO2peak和AT明显高于治疗前和同时间对照组(P<0.05)，治疗3个月观察组VO2peak和AT较对照组提高。术后6个月随访期内，观察组病人不良心血管事件发生率明显低于对照组(P<0.05)。本研究结果表明，运动康复治疗可有效提高病人的心肺功能和运动耐力，这可能是由于一定强度的运动刺激可促进外周肌肉、骨骼和心血管系统的适应性调节。有报道称，合理的运动有助于改善心血管疾病病人血管内皮功能，调节血压、血脂并提高LVEF[14-15]。

本研究出院后锻炼是在医院康复门诊进行，所有活动均在专业医护人员陪同下完成，这既可提高病人的依从性，也保证训练质量和病人的安全。由于病人多为老年人，定期前往医院有所不便，今后可考虑将医院门诊康复逐渐过渡到社区和家庭康复。由于研究条件所限，本研究样本量较小，尚需大规模试验验证结果客观性；康复治疗仅设计3个月，更长时间的康复效果有待进一步研究。需要注意的是，运动训练存在一定危险性，相关医护人员应经过岗前培训，现场需提前准备抢救药物和设备。

综上所述，PCI术后运动康复治疗可明显改善病人心脏功能、运动耐力并降低不良心血管事件发生率。