血压变异性及其与靶器官损伤的关系

李科 王莉 刘剑雄

[摘要]高血压是多种心血管疾病的危险因素，部分患者血压控制良好情况下仍然有靶器官受损，发生心血管不良事件，2013年ESC提出血压变异性应成为血压控制领域的一个新的重要靶点。高血压是心、脑、肾等多种靶器官损伤的危险因素，血压变异性作为高血压管控新的靶点，进一步控制血压变异性将有效降低全身重要靶器官的损伤率，降低包括肾功能不全、脑卒中、认知能力下降、心室肥厚、心力衰竭、心律失常、外周动脉硬化及冠心病等疾病发生率。

[关键词]血压变异性；心血管；脑；肾脏；靶器官损伤；关系

[中图分类号] R544.1 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2018）8（b）-0030-04

Relationship between blood pressure variability and target organ damage

LI Ke1，2 WANG Li1，2 LIU Jian-xiong2

1. Graduate School， Zunyi Medical University， Guizhou Province， Zunyi 563003， China； 2. Department of Cardiology， the Second People′s Hospital of Chengdu City， Zunyi Medical University， Sichuan Province， Chengdu 610017， China

[Abstract] Hypertension is a risk factor for many cardiovascular diseases. In some patients with well-controlled blood pressure， damages of target organs and cardiovascular adverse events may still occur. In 2013， ESC proposed that blood pressure variability should become a new important target in the field of blood pressure control. Hypertension is a risk factor for various target organ damages such as heart， brain and kidney. Blood pressure variability is a new target for the management of hypertension， and further control of blood pressure variability will effectively reduce the damage rate of important target organs throughout the body， as well as reduce the incidence rates of diseases including renal insufficiency， stroke， cognitive decline， ventricular hypertrophy， heart failure， arrhythmia， peripheral arteriosclerosis， and coronary heart disease.

[Key words] Blood pressure variability； Cardiovascular； Brain； Kidney； Target organ damage； Relationship

高血压患者比正常血压的人更易出现健康隐患，可引发多种心脑血管疾病，导致心、脑、肾等重要靶器官的生理功能障碍，甚至衰竭。我国高血压患者有约3.3亿，但其知晓率和治疗率为46.5%和41.1%，控制率仅为13.8%[1]。在动态血压监测（ambulatory blood pressure monitoring，ABPM）广泛用于临床后，除血压绝对值的达标外，一定时间内血压波动程度的稳定性也越来越受到临床医生的关注，2013年欧洲心脏病学会（ESC）[2]提出血压变异性（ blood pressure variability，BPV） 应成为血压控制领域的一个新的重要靶点。

1 BPV的概念

18世纪人们就发现，人体血压波动在一定范围内，其值并不固定，因此有学者在上世纪八十年代提出了BPV的概念[3]。BPV又称血压波动性，指人体在单位时间内血压呈现出的波动幅度，是心血管系统固有的复杂生理现象。BPV反映迷走和交感神经对心血管调节的平衡性，作为一种无创指标定量评价心血管自主神经功能。

2 BPV的量化指标

BPV的量化测量有無创及有创两种方法。意大利一些学者最早利用Oxford技术将导管插入受试者桡动脉内来分析患者的BPV，此方法获的BPV数据准确，但因其为有创性操作，因此在临床上的应用及推广受到了限制。目前临床实践中常用无创方法包括以下内容，①血压变异系数（CV）：通过24 h ABPM利用公式，CV=各时段动态血压标准差（SD）/该时段平均血压×100%算出24 h、日间、夜间血压变异系数（24 h CV、dCV、nCV）[4]，这种方式较为准确地表示了BPV，因其避免了平均血压较高者标准差也较高的倾向，为目前临床中最常用方法。②独立于均值的血压变异系数（VIM），SD、CV对BPV的反映受血压均值的影响仍然很大，VIM去除了血压均值水平对BPV的影响，临床意义与CV相似。③加权标准差（wSD），因正常血压有“双峰一谷”生理现象，夜间血压下降对于心、脑、肾等重要靶器官有保护意义。传统血压SD受生理性夜间血压下降的影响，而wSD指将24 h ABPM中夜间和白天血压波动SD加权平均后计算得到24 h血压加权标准差（24 h BPwSD），因此既反映了夜间血压变异水平，又降低了夜间血压下降的影响，但其不适于中、长期BPV的测定。④实际变异均值（ARV），反应所有血压记录差异的平均值。单个血压的时序特性不能由标准差（SD）反映，而ARV在反映血压的时间序列变异方面比SD更可靠，但也不适于中、长期BPV的测定[5]，有研究提示24 h ARV可对发生心血管死亡、致死性及非致死性事件做出预估。⑤血压变化时率，不依赖于昼夜血压波动，仅评估短时BPV，有研究结果提示血压变化时率增大和左室肥厚有密切关系。⑥血压负荷值，指动态血压监测中舒张压或收缩压大于正常血压值次数的比例，>50%可作为高血压诊断的一项指标，其可通过反映血压压力负荷程度来预测靶器官损伤。⑦夜间血压下降百分比：是一项判断昼夜节律状况的定量指标，生理状态下，夜间血压较白天下降10%～20%，夜间血压不降或升高，提示昼夜节律消失，常常可预示靶器官存在损伤。⑧晨峰血压（morning BP surge，MBPS）：指清晨起床后2 h内血压的平均值减去包括夜间最低血压在内的1 h平均血压，一般采用收缩压计算，≥35 mmHg表示晨峰血压升高。MBPS升高与靶器官损伤关系密切，包括蛋白尿、脑血管病、动脉硬化、左室肥厚及冠状动脉血流储备下降等[6]。

3 BPV的分类

根据BPV不同的分析方法，其分类主要包括3种：时域法（目前最常用）、频域法及非线性分析法。

3.1时域法

提供变异的大小，按时间可分为3類。①即时变异（beat-to-beat BPV），又称心动周期间变异，指每一心搏之间的BPV，获得数据需要有创介入技术，如桡动脉内置入导管，临床极少使用。②短时变异性（Short-Term BPV），包括数分钟间BPV，如同次随诊BPV（within-visit BPV）；数小时间BPV，24 h ABPM是获得此类变异最常用的方法，因血压在健康人群中以24 h为周期的规律波动，故该方法可明确预期血压昼夜节律，并获得多种反映BPV的指标，包括24 hCV、dCV、nCV，夜间血压下降率，晨峰血压值以及据昼夜水平得出的非杓型、杓型、超杓型、深杓型或反杓型血压模型。③长时变异性（Long-Term BPV），包括数日间变异（day-to-day BPV），如家庭血压测量（home blood pressure measurements，HBPM）；数周间变异，如随诊间血压变异（visit-to-visit BPV），该血压指标的变化是引起全因死亡率和心血管疾病的一个危险因素[7]；数月间变异，如季节变异性（month-to-month BPV）。

3.2频域法

提供变异的速度，包括高频、低频、极低频血压变异。①高频变异（0.15～0.30 Hz），又称为Traube—Hering波，为较快的血压波动，与呼吸运动相关，主要受迷走神经调节；②中频段（0.04 ～0.15 Hz），又称Mayer波，为较慢的血压波动，与交感及迷走神经对血管紧张性的调节有关；③低频段（<0.04 Hz） 为更慢的血压波动，受局部温度和RASS系统等影响。

3.3非线性分析法

临床较少应用，相关研究较少。按照血压变异的发生原因可分为生理性变异、病理性变异及应用药物所致的变异。①生理性变异：生理血压呈现“双峰一谷”现象，血压在01：00～02：00最低，在06：00～10：00和16：00～20：00达到两次高峰，表现为勺型血压和晨峰血压。②病理性变异：动脉压力感受器、交感神经等血压调节机制受损而失衡，致使BPV增大，以及自主神经功能失调使生理血压波动情况减弱甚至消失，表现为反杓型、超杓型血压及晨峰血压骤升等。③降压药通过改变血压水平从而改变血压变异的程度，因此临床实践中应重视降压药物导致的血压变异，尽量避免药物作用增加的BPV。

4 BPV的影响因素

4.1神经、内分泌因素

当高血压患者压力感受器反射敏感性下降、肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）激活以及交感-迷走神经功能失衡时，交感神经张力上升，血压生理昼夜节律减弱或消失（如反杓型、晨峰血压升高等），使BPV升高而导致心、脑、肾等靶器官不同程度损伤[8]。

4.2环境因素

昼夜交替，季节轮换都会影响人体血压，一年中冬季血压一般较夏季高约12/6 mmHg，季节对血压的影响在高血压患者中更为显著；高温环境人群血压高于低温环境者；高原居住人群血压水平高于平原人群。

4.3行为习惯

包括体力活动、脑力活动、饮食习惯等。体力劳动者血压水平较久坐者低。高强度脑力劳动者，血压及BPV水平高。吸烟、长期饮用茶、咖啡及酒精饮料者血压水平较普通人群高。盐敏感者在高盐负荷饮食下，BPV明显增大。

4.4其他

性别、年龄、体质指数、肾功能不全、降压药物、个体差异、遗传等也会影响BPV[9]。

5 BPV与靶器官损伤

5.1 BPV与肾脏疾病

早期肾脏损害常以微量蛋白尿为临床表现，有研究表明，在对性别、年龄等因素校正后，高血压患者短时BPV升高与微量蛋白尿呈正相关[10]，通过观察24 h ABPM发现，非杓型和反杓型血压可作为独立预测因子来评估肾功能不良预后的发生率，终末期肾病患者BPV常明显升高，且生理节奏紊乱，有研究提示短时BPV在肾功能障碍和衰竭方面并没有较好的预测价值[11]，但随诊间BPV对慢性肾病及肾衰风险的预测价值显著。Rabello等[12]发现，收缩压升高，BPV升高，交感神经被激活，RAS系统激活可能在BPV增高而导致肾脏损害中起重要作用。

5.2 BPV与脑疾病

高血压脑血管疾病发展的最重要危险因素是老年人卒中和认知能力下降的诱因[13]。因此，在出现临床表现之前，发现这些血管区域的病变并作出早期干预，可能具有预防未来脑损伤的潜力。短时和长时BVP升高被认为是老年高血压患者卒中的独立危险因素。夜间血压骤降和晨峰血压骤高均与脑出血有关，且夜间血压下降与脑梗死也有关。最近，一些高血压患者的队列研究表明，随诊间BPV在现实生活中被认为是卒中的一个预测指标[14]。陈卫红等[15]发现，随诊间收缩压BPV相对于平均收缩压而言，对既往脑卒中患者疾病复发有更高的预测价值。

在认知功能障碍方面，BPV与老年人认知能力的低得分有关，并被认为是中年人认知能力下降的一个预测指标[16]。此外，在对年轻人群观察中，长时BPV与随访数十年后语言记忆及精神反应速度减退相关[17]。

5.3 BPV与心脏损害

5.3.1 BPV与左室肥厚 BPV反应自主神经对血管舒缩调节保持动态平衡，高血压患者夜间交感神经张力增高，BPV升高，血压波动性较大，可损伤血管内皮及激活肾素血管紧张素醛固酮系统（RASS系统），使心肌间质胶原纤维增多，还可直接刺激心肌细胞，导致左室质量指数（LVMI）增加。一项荟萃分析[18]提示短时BPV与LVMI存在正相关。但也有研究提示随诊间BPV能预估高血压患者心室肥厚的发生率[19]。

5.3.2 BPV與心力衰竭 心力衰竭（heart failure，HF）者自主神经功能改变，交感神经张力在夜间升高，夜间血压下降率减低，使BPV升高。相关研究通过观察24 h ABPM发现，24 h BPV升高程度有预测高血压患者发生不良心血管事件概率的作用，如左室收缩功能障碍[20]。此外高血压患者左室肥厚的进展也可引起心力衰竭。相关研究发现，除了射血分数、摄氧峰值等，舒张期BPV也是独立判断HF预后的指标之一。非杓型血压和较高的夜间血压可作为HF的独立危险因素。BPV与心功不全程度程度存在正相关，而不同病因HF的BPV差异不明显。

5.3.3 BPV与心律失常 有研究提示，BPV升高可独立预测心律失常的发生，与各种心律失常发生的风险呈正相关[21]。BPV升高者，交感张力高，而迷走张力低，血浆中儿茶酚胺水平高，改变离子通透性，使心肌兴奋性改变，产生触发活动及折返等，从而导致心律失常。另外，BPV升高导致冠脉粥样硬化，进而心肌缺血、左室肥厚及结构重塑，均使心律失常发生率上升。

5.3.4 BPV与动脉粥样硬化 颈动脉走形直且位置表浅，测量方便且可重复性好，常作为了解动脉病变的窗口。近年来，越来越多的实验发现短期BPV和颈动脉损伤早期有关[22]。高血压患者颈动脉内-中膜厚度增加与非杓型血压和晨峰血压升高有关[23]。此外，BPV不仅与颈动脉粥样硬化有关，而且与血压正常的高血压患者的动脉硬度和内皮功能障碍有关。

冠状动脉是高血压病的重要靶血管，有研究显示，BPV与病变支数、冠脉狭窄程度有显著正相关，是预测冠心病严重程度的有效指标[24]。BPV与血管内皮损伤和血管重构相关，血压波动促使新生内膜形成，血管平滑肌细胞向内膜游离并出现增生，PBV越大者血压波动对管壁损伤就更大，导致动脉硬化程度增加，血管顺应性减低，从而与管壁中氧化低密度脂蛋白的堆积等一起参与冠脉粥样硬化的形成[25]。

6小结

临床工作中应重视动态血压的监测以了解患者PBV，检测BPV有助于早期诊断高血压并发症，预测心血管事件风险。临床实践中，对血压的控制不可仅局限于血压的绝对值，将BPV作为一项独立的高血压治疗靶点，使血压达到稳态，恢复生理节律，可明显减少靶器官损伤。

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（收稿日期：2018-04-03 本文编辑：闫 佩）