四肢骨肉瘤保肢治疗体会

姜大为，何卓依，陈江涛，宋兴华*

(1.新疆医科大学第一附属医院骨科中心，新疆 乌鲁木齐 830011；2.新疆医科大学附属肿瘤医院影像中心，新疆 乌鲁木齐 830011)

原发骨肿瘤虽然种类比较多，但很罕见，年发病率仅约9/1 000 000[1]。原发性恶性骨肿瘤以骨肉瘤最为多见。随着骨肉瘤新辅助化疗的应用及肿瘤切除后重建水平的提升，患者截肢风险降低，保肢概率增加，患者5年生存率上升，但仍有部分患者需要面临截肢手术治疗。本文主要讨论患者保肢原因。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2012年5月至2017年1月，我们收治38例四肢骨肉瘤行保肢或截肢治疗。其中男性18例，女性20例；年龄7～52岁。股骨远端19例，股骨近端3例，胫骨近端7例，胫骨远端1例，桡骨远端1例，肱骨近端4例，肱骨远端1例，骨盆2例。

1.2 术前准备 术前完善X线，MRI平扫加增强、肺部CT、核素扫描等检查，明确患者病变部位、大小、与周围组织关系，穿刺活检明确患者诊断，根据患者影像学及病理结果，按照Enneking外科分期[2]IA期1例，IB期1例，ⅡA期6例，ⅡB期22例，Ⅲ期8例。

1.3 辅助方法 术前骨肉瘤患者给阿霉素、顺铂、异环磷酰胺、大剂量甲氨蝶呤化疗治疗2～3个周期，化疗结束后从疼痛明显缓解、肿块缩小、关节功能改善、水肿带消除、明显骨化、碱性磷酸酶水平降低等方面证明化疗有效[3]。术后继续行6个周期的辅助化疗，并定期复查X线及肺部CT。

1.4 手术治疗 术前化疗结束后复查MRI平扫加增强、肺部CT，评估患者化疗效果及截骨范围，根据患者术前疗效制定手术方案，手术方式包括截肢手术及保肢手术治疗。

1.4.1 保肢手术 a)假体置换术：用金属假体代替关节，金属假体稳定性好，并发症少，患者可近早期恢复骨骼的稳定性和关节活动。患者术后可快速康复，较早下地活动。主要应用于髋、膝、肘、肩关节的恶性骨肿瘤。b)骨移植：瘤段骨切除后以大段异体骨或自体骨补充骨缺损部位。骨移植主要应用于儿童及青少年肱骨、股骨以及胫骨的恶性骨肿瘤。c)瘤骨灭活与再植：切除肿瘤骨段，加以灭活，再放回缺损处，用髓内钉或者钢板固定，恢复其解剖结构。适用于有较强的骨强度的四肢恶性骨肿瘤。

1.4.2 截肢手术 主要应用于保肢手术不能获得为达到局部控制所需要的安全切除边界。

1.5 术后处理 术前、术中、术后给予抗生素预防感染治疗，术区引流管24 h少于20 mL可拔除引流管，术后鼓励患者进行等张肌肉锻炼，根据切除肿瘤坏死率定制术后化疗方案。患者切口愈合后继续化疗治疗。采用美国骨肿瘤学会(musculoskeletal tumor society，MSTS)评分系统进行患者术后功能评价。

2 结 果

截肢患者13例(见表1)，保肢患者25例，平均随访8～40个月。保肢患者中术后2例截肢，1例肱骨近端骨肉瘤化疗效果欠佳，灭活再植术后复发行截肢术。1例股骨远端骨肉瘤行灭活再植术后出现重症骨髓炎，感染难以控制行截肢术。截肢患者中3例术后有肺部转移，保肢患者术后肺转移患者6例。保肢患者术后感染2例，行清创术后控制感染。2例保肢患者术后切口不愈合。保肢患者MSTS评分12～26分，平均(21.4±4.6)分，截肢患者MSTS评分3～10分，平均(7.8±2.8)分，两者评分比较，P<0.05，差异有统计学意义，保肢患者生活质量高于截肢患者。

表1 13例截肢患者资料

典型病例一为10岁男性患儿，以“左侧大腿远端疼痛伴肿胀”为主诉入院，行左侧股骨远端穿刺活检术明确诊断为左侧股骨远端普通型骨肉瘤(Enneking分期ⅡB期)，给予阿霉素、甲氨蝶呤、顺铂化疗3个周期后，行左侧股骨远端瘤段切除+大段异体骨植入+内固定术，术后患者恢复良好(见图1～4)。典型病例二为35岁男性患者，以“右侧股骨远端包块进行性肿大伴活动受限”入院，行左侧股骨远端病变穿刺活检后明确诊断右侧股骨远端皮质旁骨肉瘤(Enneking分期IB期)，明确诊断后行右侧股骨远端瘤段切除+肿瘤假体置换+人工血管植入术，术后患者恢复良好(见图5～9)。

3 讨 论

外科边界遵循原发性恶性骨肿瘤的手术处理原则，尽量做到肿瘤整块切除，消除局部疼痛，通过重建技术提高患者的生活质量，术后继续接受综合治疗，延长患者生存期。随着新辅助性化疗方案的提出及外科重建技术的提高，保肢手术成为恶性骨肿瘤的主要手段，但仍有一部分患者必须面临截肢这样残酷的事实。保肢手术如果选择不当，将引起更高的复发率和并发症[4]，应根据患者疗效、外科分期及外科边界选择截肢或保肢手术。

3.1 化疗治疗有效是保肢手术的必要条件 恶性骨肿瘤需评估患者化疗效果，对于化疗效果欠佳的患者行截肢手术，化疗效果好的患者可行保肢治疗。高级别恶性骨肿瘤可能突破假包膜在同一解剖间室内发生转移，肿瘤细胞还未进入血液循环，还只是局部区域微小转移灶，新辅助化疗的目的即消灭微小转移灶[5]，化疗效果欠佳患者即使手术边界阴性也存在肿瘤复发可能性，选择根治性切除存在消除跳跃性转移瘤的可能性。

图1 化疗前X线片及MRI示左侧股骨干骺端骨质破坏，未侵及骨骺 图2 化疗后X线片及MRI示左侧股骨远端病变明显骨化，肿瘤体积缩小 图3 患者行左侧股骨远端病变扩大切除术+异体骨内固定 图4 术后复查X线片示内固定位置良好，未见骨吸收及溶解

图5 术前X线片示右侧股骨远端骨质破坏，存在骨膜反应 图6 术前MRI示右侧股骨远端巨大包块，侵犯远端软组织 图7 术前CTA示右侧股骨远端腘动静脉与肿瘤组织关系紧密 图8 术中行右侧股骨远端病变扩大切除+肿瘤假体置换+人工动脉植入术

图9 术后复查X线示右侧股骨假体固定良好，周围无骨水泥外渗

3.2 主要血管束、神经是否侵犯 恶性骨肿瘤切除因遵循外科边界广泛切除原则，切除范围包括肿瘤实体、假包膜、周围部分正常组织，若因肿瘤侵犯而必须切除血管、神经，导致丧失肢体功能，则保肢就没有意义了。对于低度恶性肿瘤若仅侵犯血管未侵犯神经，仍可行保肢手术治疗。由于低级别肉瘤罕见有跳跃病灶[5]，故肿瘤广泛切除后，肿瘤复发率低。

3.3 周围组织是否存在污染 保肢手术的第一阶段为瘤段切除，其要求是肿瘤达到广泛切除(最佳边缘切除)后要保留肢体功能。部分患者因肿瘤对周围组织造成广泛污染后无法达到肿瘤切除的外科边界，不得不行截肢手术。造成肿瘤污染周围组织的主要原因是错误的手术方式。错误的手术方式包括错误的活检术和手术治疗。骨肿瘤的确诊需行穿刺活检或切开活检术，而穿刺活检和切开活检的真正风险是造成肿瘤细胞局部扩散促使肿瘤复发[6]。在保肢手术过程中活检通道应被一同切除，而不专业的活检通道使术者无法完成恶性骨肿瘤要求外科边界。另一方面恶性骨肿瘤与良性病变难以区别，往往出现误诊误治，错误的手术治疗将直接破坏肿瘤解剖间室，造成肿瘤播散，污染整个髓腔及周围组织。以上两种情况均无法完成保肢手术治疗。

3.4 瘤段切除后能否骨重建及软组织重建 恶性骨肿瘤手术步骤第二阶段为骨骼重建，目的在于形成骨骼稳定。恶性骨肿瘤多以溶骨性破坏为主，部分患者就诊时骨质破坏严重，难以完成骨重建或重建后并发症多，故为患者选择截肢手术。恶性骨肿瘤手术步骤第三阶段为软组织重建，骨肿瘤的生长往往侵及周围肌肉和皮肤组织，行肿瘤切除时需达到安全范围，常要切除周围软组织。肿瘤大小决定周围软组织切除范围大小，若软组织切除过多后不能覆盖术区，或行皮瓣移植后皮瓣坏死风险高，不宜为患者选择保肢手术。

3.5 儿童保肢后生长发育问题 保肢后患肢出现短缩问题的主要人群为儿童及青少年，这与原发性骨肿瘤发病年龄、部位相关，骨骺切除对生长存在严重影响，常规假体重建后进行性患肢短缩，易出现双下肢不等长、脊柱侧弯等症状。虽有可延长假体的应用，但截骨过多也无法使用。儿童的生长预期难以估量，其父母的身高也是被考虑的因素之一[7]，故儿童的保肢手术需注意骨骺保留。San-Jlian等[8]将儿童干骺端恶性骨肿瘤进行分类，其中肿瘤侵袭骨骺是保留骨骺手术的绝对禁忌证。

3.6 是否存在病理性骨折 病理性骨折是否可行保肢手术治疗，仍然存在争议[9]，骨折造成的血肿会在周围组织播散肿瘤细胞，污染邻近组织，导致肿瘤难以局部控制，以至于无法行保肢手术[10]。目前大多数学者认为病理性骨折不是保肢手术禁忌证，但是手术选择因人而异，肿瘤需得到局部控制，确保手术达到肿瘤要求的切除边界[11]。

3.7 肿瘤生长部位 截肢手术也应考虑肿瘤的部位，例如骨盆、肩胛骨恶性骨肿瘤，肿瘤切除后可行旷置手术，通过瘢痕组织达到稳定固定。这些部位因解剖间室的原因可不行截肢手术，解剖间室为阻止肿瘤播散的天然屏障。对于间室内肿瘤可达到扩大切除原则，可以保留肢体。

3.8 是否存在难以控制的感染 部分肿瘤巨大患者就诊时皮肤已破溃和窦道形成或术后出现难以控制的感染，需要截肢手术，以防止蔓延，避免感染性休克发生，确保患者生命安全。

骨肿瘤的手术需遵循最佳边界，可以完整地去除肿瘤的同时，又最大限度地保留功能。保肢患者术后功能评分明显高于截肢患者，但保肢患者术后并发症相对较多。目前新辅助化疗及新药的应用以及外科重建技术的提高使保肢率从10%～20%提高到80%～90%[12]。但仍有部分患者无法行保肢手术治疗，主要原因可归纳于药物、医疗水平和患者本人。第一是患者对化疗药物治疗不敏感，这个问题可随医疗水平不断发展而解决，生物制剂、靶向药物的研发，个体化方案的实施可能会提高患者保肢率。第二是患者首次就诊医院的医疗水平，恶性骨肿瘤较其他肿瘤发病率低，基层医院诊疗水平有限，往往按照外伤或感染治疗，延误患者最佳治疗时间，更有甚者为患者行手术治疗，首次手术治疗是保肢的重要因素[13]，误诊误治导致患者失去保肢机会。所以更需要多中心合作，推广骨肿瘤规范治疗及研究方法，减少医务工作者对于疾病认识不足、错误操作方式等现象。第三患者对疾病的认识不充分，忌讳就医，就诊时肿瘤生长巨大，甚至有患者就诊时肿瘤已破溃发生难治性感染，而失去了保肢的机会。故患者就诊时需加强宣教，建立医患之间的信任，推广恶性骨肿瘤新辅助化疗理念。截肢患者与保肢患者相比，术后承受难以忍受的幻肢痛，同时截肢手术对患者心理及生理造成重大创伤。截肢术后的患者更多需要心理康复。因此患者更多的希望能保留肢体，实现社会价值。

目前外科重建技术及计算机科学技术相融合，已将3D打印假体应用到骨肿瘤治疗中，患者量体裁衣进行外科重建，更多的骨肿瘤患者可达到个体化手术治疗，提高了患者保肢率，减少了术后并发症，改善了患者生活质量，进而提高了患者生存率。