弹性髓内针与交叉克氏针治疗掌骨颈骨折的疗效分析

姚永锋，王延军，妙定坤

(西安大兴医院骨科，陕西 西安 710016)

掌骨颈骨折多为握拳直接暴力撞击所致，临床又称为拳击手骨折，以2～5掌骨颈骨折多发，良好的复位和骨折愈合是后期功能恢复的前提。既往对于掌骨颈骨折多采用切开复位内固定，常造成掌指关节局部组织损伤，后期关节黏连，影响手的功能。目前对于掌骨颈骨折闭合复位方法较多，为探索其疗效差异，自2013年1月至2017年6月，西安大兴医院对28例30处掌骨颈骨折通过闭合复位后分别采用弹性髓内针和交叉克氏针内固定，现将疗效报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组共28例，男19例，女9例；年龄18～56岁，平均29岁。斗殴伤14例，摔伤8例，机器压伤4伤，高处坠落伤2例。随机分为两组，髓内针组14例16处骨折采用弹性髓内针内固定，克氏针组14例14处骨折采用交叉克氏针内固定。手术时间均在伤后6 h～2 d。排除标准：开放性骨折；合并严重掌骨头骨折。两组患者一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。术前所有患者家属签署知情同意书，所有手术均由一名经验丰富的手外主治医师完成。

1.2 手术方法

1.2.1 弹性髓内针方法 首先预制1枚2.5 mm克氏针作为开口器，另外预制1枚2.0 mm克氏针，尖端剪断去除，在远端1 cm处折弯20°作为髓内针备用。臂丛麻醉满意后将患肢放置于C型臂接收器上，在骨折处掌骨基底部近端约1 cm处(腕背纹)处取0.5 cm的纵行切口，钝性分离至掌骨基底部，将腕关节屈曲30°，预制的2.5 mm克氏针在基底部开口，透视满意，2.0 mm髓内针自开口处旋转进入，采用Jahss[1]复位方法进行骨折复位，屈曲掌指，拇指按压骨折近端进行下压，余指将近指间关节上顶进行复位，透视见复位满意后将髓内针通过骨折端并到达掌骨关节面下，调整髓内针预弯角的方向，尽量使骨折解剖复位。将髓内针针尾折弯，剪去多余部分，残端埋于皮下。

1.2.2 交叉克氏针方法 臂丛神经麻醉满意后患肢置于C型臂上，同样采用Jahss[1]复位方法复位骨折，透视见复位满意，2枚克氏针自掌骨头两侧交叉固定，断端置于皮外。

1.3 术后处理 术后均给予掌指关节屈曲，指间关节伸直石膏托固定4周，4周后拆除石膏托指导患者进行被动和主动活动掌指关节。术后当日，4周、8周、12周及末次随访行X线检查。应用弹性髓内针的患者，如骨折愈合良好，沿原钉道切开，取出弹性髓内针。交叉克氏针患者骨折愈合后直接拔除内固定。

1.4 评价指标 根据美国手外科协会评分(total active flexion scale，TAFS)标准，手关节功能恢复情况评定，优：掌指关节及指间关节屈曲度>220°；良：180°～220°；差：<180°。骨折愈合的标准：X线片显示骨痂愈合形成，并且局部症状改善、消退[2]。

2 结 果

髓内针组1例TAFS评分差，为术后功能锻炼时出现成角，1例为弹性髓内针尾端太长，功能锻炼时出现摩擦皮肤疼痛症状，髓内钉去除后症状消失。交叉克氏针组1例TAFS评分差，为出现颈干角度丢失，1例出现了交感神经营养不良综合征，影响掌指关节活动。两组术后TAFS评分和骨折愈合时间比较，差异无统计学意义(P>0.05)，但在手术时间上交叉克氏针优于弹性髓内钉(P<0.05，见表1)。

表1 两组一般资料比较

图1 右手正斜位X线片示第4、5掌骨颈骨折，可见第4、5掌骨头向掌侧移位

图3 术后3个月X线片示第4、5掌骨头无移位，骨折愈合良好

典型病例一为37岁男性患者，因砸墙致右手背部肿痛伴活动受限6 h于2016年7月入院，入院诊断：右手第4、5掌骨颈骨折，急诊在臂丛麻醉下行右手第4、5掌骨颈骨折闭合复位弹性髓内钉内固定术，术后恢复良好，手术前后影像学资料见图1～3。典型病例二为15岁男性患者，因打架致右手背部肿痛伴活动受限1 h于2016年5月入院，入院诊断：右手第5掌骨颈骨折，急诊在臂丛麻醉下行右手第5掌骨颈骨折闭合复位弹性髓内钉内固定术，术后恢复良好，手术前后影像学资料见图4～6。

3 讨 论

掌骨颈骨折以2～5掌骨最为多见，常为握拳暴力直接撞击所致，掌指关节为连接掌骨及指骨的解剖结构，掌骨颈骨折常致掌骨短缩，颈干角减小，造成伸肌腱力臂变短，严重影响手部功能的发挥[3]。因此，对于掌骨颈骨折要求解剖复位，保护局部的生理环境，最大限度恢复掌指关节功能。目前认为对于掌骨颈骨折，如掌骨短缩大于2 mm，颈干角大于30°，或伴有旋转者均需手术治疗。

图4 右手正斜位X线片示第5掌骨颈骨折，可见第5掌骨头向掌侧移位，断端错位畸形

图5 术前切口设计以及术中髓内针进入髓腔

图6 术后4周X线片示第5掌骨头骨折愈合良好

传统的治疗方式主要有闭合复位石膏托固定和切开复位内固定，闭合复位多采用握拳石膏托固定，因其固定不牢靠，容易造成骨折移位，且容易造成局部皮肤压疮形成，患者舒适度差且疗效不佳[4]。切开复位因需切开伸肌腱及关节囊，常造成局部肌腱激惹及组织黏连，这些都将影响后期关节功能，且局部疤痕大，影响美观。随着AO到BO理念转变，要求骨折断端解剖复位的同时，远离骨折断端操作，保护骨折局部血运及生理环境，早期功能锻炼，因此闭合复位内固定应运而生。研究发现闭合复位内固定术后患肢功能整体优于切开复位内固定。

弹性髓内针[5]的应用已经被国内外学者大量报道，因其创伤小、恢复快，取得了良好的临床效果，髓内针远端设计20°角，可以穿入掌骨头松质骨，与掌骨头卡为一体，利用远端把手将髓内针旋转来完成闭合复位[6]，并利用三点固定原理对掌骨颈骨折进行有效的支撑和固定。张立山等[7]通过生物力学测试，三点折弯试验中，顺行髓内针的最大折弯力矩显著大于交叉克氏针。在扭转应力试验中，顺行髓内针的最大扭矩与交叉克氏针无显著差异，说明顺行髓内针内固定有较好的抗弯性能和抗旋转性能，且髓内针末端剪断后弯向掌侧埋入皮下组织，减少激惹，利于早期功能锻炼。但使用顺行髓内针固定需从掌骨近端基底部切开，掌骨基底部有伸肌腱及三角纤维软骨复合体，其第4、5掌骨基底部背侧有尺神经背侧支，第2、3掌骨背侧有桡神经浅支分支，因此，在进行开口时，需先行钝性分离，以免损伤上述结构，造成感觉障碍或局部激惹[8]。

交叉克氏针固定通过闭合复位后经皮固定，操作方便，对于掌骨头起到了平面支撑的目的，可以控制旋转和屈曲畸形，且创伤小，骨折愈合后可直接去除，对骨折断端干扰较小，利于骨折愈合[9]。但交叉克氏针固定，需从掌骨头两侧钻入，此处需损伤骨间肌及侧副韧带，对于掌指关节活动主要是由骨间肌收缩起作用，且随着掌指关节活动，侧副韧带张力也随之变化，因此，交叉克氏针容易损伤局部生理环境，且造成局部黏连与切割，后期活动容易出现脱针，造成骨折复位的丢失等情况，而其克氏针留于皮外，护理困难，容易出现针道感染，当掌骨颈粉碎性骨折或伴有部分掌骨头骨折时，交叉克氏针往往不能起到有效的固定和支撑作用，容易造成骨折移位[2]。

本研究通过统计分析发现，髓内钉与交叉克氏针对于掌骨颈骨折均可取得良好的治疗效果，后期功能恢复良好。髓内针手术时间长于交叉克氏针，且具有统计学意义，可能与髓内针需多次透视有关，髓内针虽后期护理方便，但骨折愈合后二期需再次切开取出内固定，且术中透视次数增加，增加了患者和医生放射线下暴露时间。交叉克氏针操作简便，手术时间短，但后期需加强护理，防止针道感染。因此在骨折治疗原则下，根据具体情况可采用不同的治疗方式，最大程度恢复患者的手部功能。