OPRM1A118G多态性对喉癌患者术后舒芬太尼静脉自控镇痛效果的影响*

2018-11-26陈思刘瞾宇曾毅马锐董海龙

西部医学 2018年11期

陈思刘瞾宇曾毅马锐董海龙

(解放军第四军医大学西京医院麻醉科，陕西西安 710032)

舒芬太尼是目前临床上常用的阿片类镇痛药物，其镇痛效应存在明显的个体差异，但原因及机制目前不十分明确[1]。μ阿片受体是由人类OPRM1基因编码的内源性或外源性阿片类镇痛药物的主要作用靶点。OPRM1基因位于6号染色体(6q24～q25)上，有多个位点可发生突变，其中A118G是最常见的单核苷酸多态性突变位点(SNPs)之一[2]。有临床研究显示，这一突变显著影响了阿片类药物的临床镇痛效果。目前关于该基因多态性与阿片类药物临床效应的报道多为对吗啡及芬太尼的研究[3]。舒芬太尼与吗啡等同属阿片类药物，其在术中麻醉维持及术后静脉自控镇痛中应用十分广泛，但临床发现患者术后舒芬太尼自控镇痛(patient-controlledanalgesia，PCIA)的需要量存在明显的个体差异[4]，因此有必要研究OPRM1A118G多态性对舒芬太尼术后静脉自控镇痛的影响。本研究拟通过观察OPRM1A118G多态性对喉癌患者术后舒芬太尼静脉自控镇痛效果的影响，以探讨引起舒芬太尼药效学个体差异的遗传因素，为临床舒芬太尼个体化用药提供参考和依据。

1 资料和方法

1.1 一般资料经由西京医院伦理委员会批准同意，选择120例择期全麻下行喉癌根治术的患者，在充分告知的情况下签署知情同意书。患者年龄40～70岁，体重50～75kg，身高163～181cm， ASAⅡ～Ⅲ级，全部行术后舒芬太尼静脉自控镇痛。排除既往有酗酒史、吸毒史、冠心病史、肾脏病史、肝脏病史、长期使用镇痛药物及术前1个月内服用过CYP3A4酶等诱导剂或抑制剂[5]的患者。

1.2 麻醉方法患者入室前均不术前用药，入室后连接监护仪(PHILIP)监测生命体征：心率(HR)、脉搏氧饱和度(SpO2)、心电图(ECG)等，Narcotrend脑电监测仪(MT公司，德国)监测麻醉深度和镇静水平(NT值)。开放左侧上肢头静脉后恒速输注复方乳酸林格钠氏液，以补充术前禁饮缺失的液体量。局麻下行左侧桡动脉穿刺置管以监测有创血流动力学(BP、DP、MAP)。面罩吸氧4L/min(Fi02100%)，在局麻下行气管切开，置入气管导管后连接麻醉机(Drager，德国)辅助呼吸。全麻诱导：静脉靶控输注丙泊酚，初始血浆靶浓度3.0 μg/ml，以0.2 μg/ml的浓度递增，直至患者意识消失(睫毛反射消失)，静脉缓慢注射舒芬太尼0.2 μg/kg，待患者意识消失后给予罗库溴铵0.6 mg/kg，控制呼吸，调节潮气量和呼吸频率，维持呼气末二氧化碳分压(PETCO2)在33～42 mmHg。术中麻醉维持：静脉泵注瑞芬太尼0.1～0.2 μg/kg·min、七氟烷2 %～3 %吸入，间断静脉注射罗库溴铵维持肌肉松弛，术中根据Narcotrend数值调节七氟烷吸入浓度，使NT值维持在40～60[6]。术中若出现低血压(收缩压≤90～80mmHg或MPA≤65～60mmHg，持续1 min以上)先加快输注乳酸林格钠或万汶纠正，如无效则静脉注射盐酸麻黄素5～10 mg。出现心动过缓(心率≤50次/min)给予单次阿托品0.5g静脉注射，必要时重复。手术结束时暂停所有麻醉药物，直至患者意识清醒，自主呼吸恢复及睁眼后，行疼痛视觉模拟评分(VAS)并记录。所有患者接镇痛泵行舒芬太尼PCIA。

1.3 基因型检测术前采集静脉全血3 ml(一次性EDTA抗凝紫帽真空抽血管)，于4 ℃低温保存(保存时间≤24 h)。在1.5 ml离心管中加入1.0 ml 1×NH4Cl预处理液(用于裂解红细胞)，吸取200 μl混匀的全血，室温下静置5 min，待液体颜色变为澄清的红色后放入离心机以3000 rpm离心5 min，将上层透明红色的液体吸取干净，向管底富集有白细胞的离心管中加入30 μl耀金保(核酸纯化试剂)，混匀，室温下静置30～60 min后检测。向相应的耀金分(测序反应通用试剂盒)试剂中加入1.5 μl处理后的白细胞样本上机检测基因型(TL998A荧光检测仪，西安天隆科技有限公司)。根据OPRM1A118G基因型检测结果将患者分为3组：野生型纯合子型(A/A)、突变型杂合子型(A/G)和突变型纯合子型(G/G)[7]。

1.4 术后镇痛镇痛泵(奥美AM3300便携式PCA泵，Auto Med公司，韩国)内药液配方为：舒芬太尼100 μg及托烷司琼5 mg，加生理盐水稀释至100 ml。PCIA设置：舒芬太尼背景剂量1.0 ml/h，PCA剂量0.4 ml/次，锁定时间15 min。VAS评分≤3分被视为镇痛有效，记录术后24、48 h舒芬太尼的消耗量和相关不良反应的发生(恶心呕吐、头晕嗜睡)情况[8]。

2 结果

2.1 一般情况 3组患者年龄、体重、麻醉时间、手术时间组间差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 3组患者一般情况比较Table 1 Comparison of the general condition in the three groups

2.2OPRM1A118G多态性与术后舒芬太尼消耗量术后24、48 h舒芬太尼消耗量3组之间差异有统计学意义(P<0.05)，G/G组高于A/G组和A/A组，A/G组和A/A组之间差异无统计学意义(P>0.05)，见表2。

2.3 术后48 h 3组患者不良反应发生情况 3组术后不良反应比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表3。

Table2Comparisonofthedosageofsufentanilat24hand48hafteroperation

时间A/A组A/G组G/G组24h24.04±18.725.09±20.1②29.07±20.6①48h48.06±22.650.01±19.3②55.03±21.5①

注：与A/A、A/G组比较，①P<0.05；与A/A组比较，②P>0.05

表33组患者术后不良反应发生情况比较(n)

Table3Comparisonofpostoperativeadversereactionsinthethreegroups

不良反应A/A组A/G组G/G组恶心呕吐263129头晕嗜睡182217

3 讨论

舒芬太尼是目前临床上常用的阿片类镇痛药，主要作用于μ阿片受体，虽然其消除半衰期较芬太尼短，但由于与μ阿片受体的结合力强于芬太尼，因此不仅镇痛效果更加强大，且作用时间也更持久。但舒芬太尼的临床镇痛效应存在较为明显的个体差异，原因尚不十分明确[9]。

OPRM1基因是目前研究阿片类镇痛药物遗传差异的主要目标基因，其多态性是影响阿片类药物临床效果的重要因素之一。目前已经发现OPRM1基因存在100多个基因多态性位点，其中以A118G(A→G)位点最为常见，突变频率最高。OPRM1A118G突变是位于外显子的118 bp处的腺苷酸(A)被鸟苷酸(G)所替代，该等位点突变导致细胞外μ受体的N末端的第40位天冬酰胺(Asn)被天冬氨酸(Asp)所替代，导致突变型纯合子的细胞外受体相对于野生型纯合子的细胞外受体丢失了一个糖基化位点，此突变对于阿片类药物临床镇痛效果的影响十分显著[10]。目前关于OPRM1基因多态性与阿片类药物效应尤其是舒芬太尼的临床效应报道并不多见。

本研究结果显示，术后24、48 h舒芬太尼消耗量3组间差异有统计学意义(P<0.05)，GG组明显高于AG组和AA组，AG组和AA组之间差异无统计学意义(P>0.05)。提示在相同的术后镇痛程度下，120例患者术后24 h 和48 h舒芬太尼用量存在明显的个体差异，突变型纯合子的舒芬太尼需求量相对于野生型纯合子和突变型杂合子型更大，这与绝大多数的此类临床试验研究相一致[11]。有研究报道[12]，腹部手术后GG型比AA、AG型患者需求的阿片类药物的用量更大；Kenichi Fukuda等[13]的研究报道称，在整形手术后的镇痛治疗过程中，携带G等位基因的患者对阿片类药物相对不敏感，镇痛效应相对减弱，这提示了OPRM1A118G基因型多态性可影响患者术后阿片类药物的使用剂量及疗效。

一些尸检报告称[14]，OPRM1118G等位基因的受体mRNA水平比118A基因型低1.5～2.5倍水平;在仓鼠卵巢细胞表面，118G型的细胞外μ受体糖蛋白水平比118A型低10倍左右；Ikeda K等[15]的分子研究假设称，细胞外N末端第40位天冬酰胺的突变，可能导致机体在受到伤害性刺激情况下更加依赖于内源性阿片肽(如内吗啡肽、脑啡肽等)与受体的结合，从而降低了外源性阿片药物与受体的结合效率，导致外源性阿片药物临床效果降低，用量增大。这可以从分子水平上解释了GG型患者舒芬太尼的消耗量增加的原因。

但Carmen Walter[16]的荟萃分析称，在临床治疗疼痛和麻醉维持过程中，许多因素如性别、潜在的疾病、年龄和临床用药对阿片类药物镇痛效应的影响相比与OPRM1基因型更大。而体内的一些已知的抗阿片系统，诸如孤啡肽[17]、谷氨酸[18]系统等以及一些神经递质如P物质[19]、降钙素基因相关肽[20-21]等在试验中已经证实起着调节阿片类药物敏感性的作用，这使得在临床研究中OPRM1A118G基因多态性对阿片药物临床效果的影响占比显著降低，诸多报道甚至怀疑OPRM1A118G基因型多态性对阿片类药物疗效影响的可能性。因此，本试验通过控制复杂的变量因素，如样本OPRM1A118G基因型的分布(符合哈迪-温伯格平衡)，患者的年龄、体重指数、手术和麻醉时间以及其他麻醉药物用量，将PCA中舒芬太尼的用量作为唯一变量，使本试验更加具有针对性。