谷氨酰胺联合益生菌预防低出生体重新生儿坏死性小肠结肠炎的临床观察

2018-11-24邓茂文

西南医科大学学报 2018年5期

邓茂文,蔡强

（1宜宾市第二人民医院儿科，四川宜宾 644000；2宜宾市翠屏区妇幼保健院新生儿科）

坏死性小肠结肠炎（necrotizing enterocolitis,NEC）是新生儿期的一种常见的肠道炎症性疾病，好发于早产儿、低出生体重儿，是新生儿死亡率较高的急重症之一。该病的发生机制目前尚不明确，缺乏明确的早期监测标志物[1]，对该病的预防、早期诊断及治疗目前在国内外均属重大难题之一。谷氨酰胺（glutamine,Gln）是应激状态下机体的必需氨基酸，有增强免疫力、抑制炎症反应、维持肠道黏膜屏障功能等作用，已被用于NEC的治疗和预防中。大量研究认为：肠道菌群紊乱是NEC的重要和基础原因，益生菌(probiotics)可维护肠道菌群平衡，使致病型微生态模式转换至保护型健康的微生态模式，防御肠道的炎症损害，预防NEC发生[2]。本研究利用谷氨酰胺和益生菌联合应用于NEC的防治中取得满意的效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2015年1月至2017年12月入我院新生儿科住院治疗的低出生体重儿208例，共202例完成研究，其中男104例，女98例，胎龄(30.6 ± 3.9)周，出生体重(1.22±0.40)kg。纳入标准：①本院出生且出生24 h内入新生儿科治疗；②胎龄≤34周；③出生体重≤2 000 g；④父母知情同意。排除标准：①严重心肺疾病；②严重感染；③其他严重先天性疾病；④已处于NEC ΙA-ΙB阶段的患儿。本研究经宜宾市第二人民医院医学伦理委员会批准，每位患儿家属均获悉研究目的和治疗方法，取得知情同意并签署知情同意书。

1.2 研究方法

本研究属于前瞻性随机对照试验。将208例随机分为干预组和对照组，每组104例，其性别、胎龄、出生体重两组比较无统计学差异(P＞0.05)，具有可比性。干预组处理措施：双歧杆菌三联活菌散(商品名：培菲康，上海信谊药厂有限公司出品，1 g/包，每克含长型双歧杆菌、嗜酸乳杆菌和粪肠球菌活菌数不低于1.0×107CFU)，每日2次，每次1/4包，加入温水3 mL冲服。另将Gln加入营养液中进行静脉输注，每日剂量：1.5～2.0 mL/kg体重，相当于0.3～0.4 g N(2)-L-丙氨酰-L-谷氨酰胺/kg体重，每日最大剂量：2.0 mL/kg体重。对照组：市售葡萄糖粉0.5 g加入3 mL温水冲服。两组患儿均按照中华医学会儿科学分会新生儿学组颁布的早产儿管理指南进行临床管理[3]，其常规治疗方案主要为普通配方奶喂养(所有患儿均按如下程序进行微量喂养：由15～20 mL/kg/d开始，2～3 h喂养一次，5～7 d后逐渐增加喂养量，过渡到30～35 mL/kg/d)，摄入不足者辅以静脉营养支持；呼吸困难明显的患儿，给予呼吸支持，根据疾病严重程度选择机械通气或者经鼻持续正压通气；对于住院期间合并感染的患儿，给予抗菌药物。

1.3 观察指标

观察指标包括：①一般住院指标：住院天数、住院费用、体质量增加量(平均每住院日)、抗菌药物使用天数、完全胃肠外营养(TPN)使用天数、腹胀发生率等一般住院指标；②实验室指标：大便隐血、血清肠型脂肪酸结合蛋白(i-FABP)、超敏C反应蛋白(hs CRP)、粪便乳糖、肠道菌群等。测定方法如下：分别于入院时和出生10 d收集患儿静脉血，用酶联免疫吸附法测定i-FABP，免疫比浊法测定hsCRP，严格按照试剂盒说明书操作。同时于入院时和出生10 d取患儿粪便进行大便隐血和乳糖（以0.5 mg/L定义为阳性）定性。分别于入院时和治疗10 d后取患儿粪便，采用实时荧光定量聚合酶链反应技术(qRT-PCR)检测肠道菌群。NEC诊断标准参照《实用新生儿学》，根据新生儿NEC修正Bell分期标准行诊断[4]，计算两组患儿NEC发生率。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 两组患儿常规观察指标比较

两组患儿住院天数、住院费用、平均每日体质量增加数和付账发生率差异有统计学意义（P＜0.05），而抗菌药物使用天数和TPN使用天数差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1 两组患者常规指标比较

2.2 两组患儿不同时间点血清肠型脂肪酸结合蛋白和超敏C反应蛋白比较

入院时两组患儿i-FABP和hsCRP差异无统计学意义（P＞0.05），而出生10 d后干预组低于对照组（P＜0.05），见表2。

表2 两组患儿血清i-FABP和hsCRP比较

2.3 两组患儿肠道菌群指标比较

两组患儿肠道菌群入院时差异无统计学意义(P＞0.05)，而治疗10 d后细菌总数、杆菌和球菌总数均有上升，干预组优于对照组(P＜0.05)，见表3。

表3 两组患儿肠道菌群指标比较（copies/g湿便）

2.4 两组患儿不同时间点粪便乳糖和隐血检出情况

两组患儿入院时粪便乳糖和隐血阳性率差异无统计学意义(P＞0.05)，出生后10 d干预组粪便乳糖和隐血阳性率低于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)，见表4。

表4 两组患儿不同时间点粪便乳糖和隐血检出率比较（n，%）

2.5 两组患者NEC发生率比较

对照组和干预组最终资料完整的例数分别为100例和102例，对照组观察期内NEC发生率为10.00%(10/100)，干预组为 1.96%(2/102)，两组 NEC发生率比较差异有统计学意义(χ2=5.84,P=0.02)。

3 讨论

NEC病因并不十分清楚，多认为与早产、多胎、低体质量、低体温、缺氧、喂养不当、感染等多种因素有关，肠道受损为其共同的病理改变，其后期伴发的并发症（如短肠综合征）也会影响幸存儿的生长发育和神经系统发育[5]。随着晚育、二胎政策的推广，高龄产妇、高危产妇的增加及辅助生殖发育技术的发展等原因，早产儿、体重不达标患儿及虽胎龄体重达标但合并各种围生期急重症患儿发病率呈现上升趋势，伴随着患儿坏死性小肠结肠炎的发病率也呈上升趋势[6]。据报道：目前国内本病的病死率率为10%～50%，在美国体重小于1 500 g的早产儿的病死率为22%，而体重小于1 000 g的早产儿，其病死率可高达50%[7]。该病不仅住院时间长、治疗费用高、致死率高，而且可能造成神经发育损伤，特别是Ⅱ期以上NEC新生儿[8]。

既往研究发现：早产、低体重类胃肠道发育不成熟患儿NEC的发生率较高[9]，而胃肠道营养对NEC的预防有着积极意义，谷氨酰胺(Gln)能抑制炎症反应，调节免疫紊乱，维持肠道屏障功能，同时能提高肠粘膜上皮细胞对生长因子的反应性，能促进肠粘膜上皮细胞的生长，并通过调节肠道的微生态从而对肠粘膜屏障起保护作用[10]。国内学者用口服或鼻饲的方式给予早产儿补充谷氨酰胺，发现预防性使用谷氨酰胺组坏死性小肠结肠炎的发病率明显降低[11]，谷氨酰胺联合低乳糖配方乳也可以减轻炎性反应，增加乳糖吸收，降低NEC发生，可以对NEC的发生起到一定的预防作用[12]。近年来益生菌的功能已成为研究热点，已证实其具有促进营养物质的消化吸收、产生重要的营养物质、提升机体免疫力和维持肠道功能等[13]，补充益生菌预防新生儿NEC在国内国外均有相关报道[14-16]。NEC常与感染特别是与新生儿脓毒症有关，且出现NEC后常并发更严重的感染，提高新生儿细胞免疫功能无论是对新生儿NEC的预防及治疗均具有十分重要的意义[17]。

本研究发现：采用口服益生菌联合静脉给予酰谷氨酰胺后，不管是住院天数、住院费用、每日体质量增加数还是血清i-FABP、hsCRP、粪便乳糖检出率和粪便菌群指标，干预组均显著优于对照组，同时干预组NEC发生率也低于对照组。血清i-FABP主要参与脂肪酸的吸收、转运、再分布和利用，在缺氧、炎症时引起肠黏膜细胞损伤而大量释放入血，是肠道损伤的早期指标，也是作为诊断NEC的特异性指标之一[18-19]，本研究中两组干预前i-FABP差异无统计学意义，尽管干预后均有不同程度上升（干预组差异无统计学意义），但对照组升高更为明显，这说明干预组发生NEC程度相对较轻。超敏C反应蛋白（hsCRP）是机体受到微生物入侵或组织损伤等炎症性刺激时肝细胞合成的急性相蛋白，反映炎症发生情况，对照组随着时间推移呈上升趋势，而干预组无明显升高。谷氨酰胺保护新生儿脆弱的肠道黏膜屏障，为肠道菌群提供生存基础，缓解肠道菌群紊乱，同时联合益生菌的使用，从肠内营养途径补充了肠道菌群，进一步改善肠道菌群紊乱，减轻肠道炎症反应，提高机体抵抗力。还有研究认为肠内应用乳铁蛋白对NEC预防也有积极意义[20]，我们将在进一步临床治疗中逐渐开展尝试。