大承气汤联合乌司他丁治疗中-重度急性胰腺炎的临床疗效观察

2018-11-24姚小东郑振江

西南医科大学学报 2018年5期

肖丽,陈敏,姚小东,康丽，邓杲，王丹，郑振江

（成都市第三人民医院:1中医科;2普外科，四川成都 610031；3西南医科大学中西医结合学院·附属中医院中医基础办公室）

急性胰腺炎（acute pancreatitis,AP）是消化外科常见的急腹症之一，严重程度不一，从胰腺轻度水肿到胰腺实质坏死。根据2012年亚特兰大急性胰腺炎分级标准[1]，临床上可分为：轻、中、重三个等级。轻度急性胰腺炎属自限性疾病，通常在1周内恢复，病死率低，而中-重度急性胰腺炎病情可以进展迅速，常常出现一过性或持续性的器官功能衰竭。本研究对中-重度急性胰腺炎患者应用大承气汤与乌司他丁联合治疗，观察用药后的恢复、并发症及预后，具体分析如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2015年1月至2016年12月我院肝胆胰外科收治的68例中-重度急性胰腺炎患者作为研究对象。按照随机数字表法分为治疗组和对照组，每组各34例，所有患者均符合《中国急性胰腺炎诊治指南（2013，上海）》关于急性胰腺炎的诊断标准[2]，所有患者均签署知情同意书。收集入院时两组患者的性别，年龄，发病时间，病因，APACHE-Ⅱ评分及严重程度等临床资料。两组患者在性别，年龄，发病时间，病因，APACHE-Ⅱ评分及严重程度等临床资料上的比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 严重程度分级标准

参照《中国急性胰腺炎诊治指南（2013，上海）》[2]制定。中度急性胰腺炎(moderate severe acute pancreatitis,MSAP):具备AP临床表现和生化改变，APACHE-Ⅱ评分≥8分，伴有一过性器官功能衰竭(48 h内可自行恢复)，或伴有局部或全身并发症而无持续性器官功能衰竭(48 h内不能自行恢复)。重度急性胰腺炎(severe acute pancreatitis,SAP):具备AP临床表现和生化改变，APACHE-Ⅱ评分≥8分，须伴有持续性器官功能衰竭(持续48 h以上、不能自行恢复的呼吸、心血管或肾脏功能衰竭，可累及一个或多个脏器)

1.3 纳入标准

①符合中-重度急性胰腺炎的诊断标准；②患者年龄18～70岁；③在发病72 h内入院；④在院外未接受中药治疗。

1.4 排除标准

①不符合中-重度急性胰腺炎的诊断标准；②年龄＜18岁或＞70岁；③发病时间超过72 h；④院外接受中药治疗；⑤为妊娠期或哺乳期患者；⑥存在严重的心、肺、肝及肾脏等器质性基础疾病；⑦恶性肿瘤患者；⑧精神病患者。

1.5 方法

对照组患者仅给予常规西医综合治疗，包括禁食、持续胃肠减压、抗炎、营养支持、生长抑素持续泵入以及乌司他丁注射液治疗，20万U乌司他丁溶于20 mL生理盐水中，静脉注射，q12 h。

治疗组在对照组的基础上给予大承气汤治疗。药用：生大黄，厚朴，枳实，芒硝。水煎至150 mL，每隔6 h经胃管注入，每次夹闭胃管30 min，服用疗程为14 d。

1.6 观察指标

观察两组患者腹痛和腹胀缓解时间，胃肠功能恢复时间，住院时间，并发症发生情况及死亡情况,并且记录入院后3、7、14 d APACHE-Ⅱ评分。

1.7 统计学方法

2 结果

2.1 两组患者腹痛和腹胀缓解时间，胃肠功能恢复时间，住院时间的比较，见表1。

表1 两组患者症状改善时间及住院时间比较（±s）

注：a与对照组比较，P＜0.05

分组治疗组对照组住院时间(d)24.3±3.6a 33.7±4.2 9.909 0.001 t P腹痛和腹胀缓解时间（d）5.4±1.5a 6.9±1.2 4.553 0.001胃肠功能恢复时间（d）7.2±1.8a 12.1±2.7 8.805 0.001

2.2 两组患者并发症发生率及死亡率的比较

治疗组的呼吸功能衰竭、肾功能衰竭、脓毒血症发生率及死亡率与对照组比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。而在腹腔室膈综合征、胰腺周围脓肿、胰腺假性囊肿的发生率均低于对照组（P＜0.05）见表2。

2.3 两组患者APACHE-Ⅱ评分的比较

两组患者在入院后3 dAPACHE-Ⅱ评分与入院时比较均有所下降，但差异无统计学意义（P＞0.05）。两组患者在入院后7 d和14 d APACHE-Ⅱ评分与入院时比较下降明显，差异有统计学意义（P＜0.05）。在入院后3 d治疗组的APACHE-Ⅱ评分与对照组比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。入院后7 d和14 d治疗组的APACHE-Ⅱ评分低于对照组，其差异有统计学意义（P＜0.05）见表3。

表2 两组患者并发症发生率及死亡率的比较

表3 两组患者APACHE-Ⅱ评分的比较（±s）

注：a与入院时比较，aP＜0.05

分组治疗组对照组入院时11.2±2.6 12.7±3.9-1.866 0.066入院后t P 14 d 4.7±1.3a 6.2±2.2a-3.423 0.001 3 d 10.8±3.5 11.4±3.1-0.748 0.457 7 d 8.5±2.9a 10.0±3.2a-2.025 0.047

3 讨论

重症急性胰腺炎是临床上死亡率较高的急腹症，在上世纪80年代高达70%～85%。随着对该病发病机制研究的进展，影像学的进步，重症监护的加强，中西医结合治疗的开展以及手术时机及方式的改善，目前其病死率以降至10%～20%[3]。

传统中医学认为急性胰腺炎的主要病机为肝胆失疏、湿热蕴结，临床治疗的关键是通腑泄热和活血化瘀[4-5]。基于此，中药灌肠、腹部外敷等中医特色疗法在治疗急性胰腺炎所致的麻痹性肠梗阻和腹内压升高等方面发挥了重要作用[6-7]。本研究中大承气汤主要由生大黄，厚朴，枳实，芒硝几味药组成，为疏肝利胆、活血化瘀之中药[8]。传统医学认为生大黄可攻积导滞、泻下通便，厚朴可除满消胀，枳实可理气止痛、疏肝解郁，芒硝可泻热通便、润燥软坚、清火消肿。现代医学研究表明，大黄可以抑制胰酶的活性，保护胰腺细胞，改善胃肠道供血[9]。枳实和厚朴等对胃肠道平滑肌具有一定调节作用，并且厚朴对金黄色葡萄球菌等细菌具有一定抑制效果[10]，芒硝具有较强促进胃肠道功能恢复的效果[11]。研究发现在大承气汤中，厚朴为主要药味，大黄次之，在急性胰腺炎治疗中应重用厚朴和大黄[12]。大承气汤通过下调炎症介质的表达，减轻机体的过度炎症反应，维持促炎及抗炎的细胞稳态平衡[13]。大承气汤联合西药治疗重症急性胰腺炎有利于肠粘膜屏障功能恢复和调节炎症免疫反应[14]。

乌司他丁是从尿中提取的糖蛋白，对胰蛋白酶、弹性蛋白酶、脂肪酶有抑制作用，能稳定溶酶体膜、清除氧自由基、抑制炎性递质的释放，并有效防治由此导致的全身炎症反应综合征和多器官功能障碍综合征。国内外研究均表明促炎反应与抗炎反应失衡是急性胰腺炎发生、发展的重要机制[15-16],有研究发现乌司他丁可通过抑制IL-1、IL-6等炎性介质的表达提升急性胰腺炎的临床疗效，促进患者康复[17]。有学者发现乌司他丁可以通过上调急性胰腺炎患者外周血调节性T细胞比例，调节机体免疫功能，抑制急性炎症反应，促进疾病恢复[18]。多中心随机对照研究发现乌司他丁治疗重症急性胰腺炎总有效率与奥曲肽相似（78.6%vs 81.9%，P=0.84），治疗轻型胰腺炎总有效率达100%[19]。在临床实践中，乌司他丁常与奥曲肽联合治疗重症胰腺炎，研究发现其总有效率达到96.77%[20]。在本研究中，将大承气汤与乌司他丁联合使用发现患者在腹痛和腹胀缓解时间，胃肠功能恢复时间较对照组明显缩短。腹腔室膈综合征、胰腺周围脓肿、胰腺假性囊肿的发生率均低于对照组。APACHE-Ⅱ评分的改善优于对照组。这主要是因为大承气汤具有刺激肠道蠕动，稳定肠道内环境，减少肠道细菌移位和毒素的吸收，减少炎症反应的作用。