边远藏区住院高血压患者睡眠呼吸暂停/低通气综合征的便携式临床筛查

2018-11-24李国平次仁拥忠胡丽娜次珠太姆

西南医科大学学报 2018年5期

李凯，李国平，甲玛，次仁拥忠，胡丽娜，次珠太姆，高航，苏娴，陈锋

（1成都市第三人民医院呼吸内科，四川成都 610031；2甘孜州得荣县人民医院）

我国藏区面积约230万公里，平均海拔2 600～4 000米，其独特的自然条件、生活方式，使当地居民高血压、冠心病、脑卒中、肥胖等健康问题十分突出[1～2]。

睡眠呼吸暂停低通气综合征（sleep apnea/Hypopnea syndrome，SAHS）是一种常见的导致并加重高血压、冠心病甚至诱发心源性猝死的慢性疾病，约30%～50%的高血压患者合并SAHS[3～4]，位列美国继发性高血压病因首位[5]。然而，在我国临床实际中，对合并SAHS的高血压患者仍未予以必要的识别与治疗。

多导睡眠图（polysomography，PSG）是SAHS诊断的金标准，但是在经济欠发达、交通不便的偏远地区，尤其是精准扶贫急需攻坚克难的边远省界县、贫困山区县，短期内仍无开展条件，导致SAHS在这些地区的诊治十分不足。初筛便携式诊断仪（portable monitoring，PM）是相对简便的筛查仪器，亦可用于确立SAHS的初步诊断[3]。本研究旨在采用PM进行SAHS筛查，初步了解该地区住院高血压患者的睡眠质量及SAHS的罹患状况及其严重程度对此类人群造成的影响，为系统性诊治提供依据。

1 对象和方法

1.1 研究对象

2017年12月至2018年5月在四川省甘孜藏族自治区得荣县人民医院住院治疗的高血压常住居民共76名，年龄32～75岁，其中男性43名，女性33名，藏族48名，汉族28名。

纳入标准，须同时满足：①居住地海拔≥2 500 m，居住年限≥10年；②临床确诊高血压，符合入院指征；③3d内无用药调整；

排除标准：①已知继发性高血压；②心功能II级以上；③合并其它心脏疾病，如冠心病、风心病、扩心病、肺栓塞等；④脑卒中、糖尿病、慢性呼吸衰竭、感染等影响实验测值的疾病；⑤常规心电图、胸部X光或CT异常；⑥认知功能低下或不能准确配合调查。

1.2 研究方法

1.2.1 数据采集

在该院内科病房，海拔2 400 m。依据患者入院时的基础血压及此前病史判定高血压分级，进行PM筛查次日服药前测定晨间血压、静脉采血。

1.2.2 监测设备

①夜间连续氧饱和监测采用icareteck公司生产血氧监测戒指；②口鼻气流监测采用Philips公司生产筛查器；③睡眠监测采用便携式CPC信号采集与分析仪，型号：SD-1000。

1.2.3 睡眠质量的评价

由接受培训的医师通过Epworth嗜睡量表（epworth sleep scale，ESS）进行评估，睡眠分期由便携式CPC信号采集与分析仪自动完成。

1.3 统计学方法

采用Excel 2007建立数据库，应用SPSS 17.0分析处理。符合正态分布的计量资料采用均数±标准差（±s）表示。多样本间比较经方差齐性检验后采用one-way ANOVA方差分析，两两比较采用LSD法。计数资料的多组间比较采用χ2检验。P＜0.05为具有统计学意义。

2 结果

2.1 不同高血压分级患者的一般临床特征对比

由表1可见，高血压3级患者的体重指数（BMI）为（24.04±2.77）（kg/m2）高于高血压2级患者（27.16± 4.01）（kg/m2），差异具有统计学意义（F=5.686 ，P=0.005）不同高血压分级中年龄、性别、民族、居住地海拔差异无统计学意义（P＞0.05）。

2.2 不同高血压分级患者的睡眠呼吸数据比较

表1 不同高血压分级患者一般临床特征对比

高血压3级患者呼吸暂停低通气指数（AHI）、氧减指数（ODI）、缺氧时间百分比（TD 90）均高于高血压1级组,夜间最低氧饱和度（LnSpO2）低于高血压2级组，总睡眠时间（TST）低于高血压1级与高血压2级组，差异具有统计学意义（P＜0.05），见表2。

2.3 高血压3级患者血压、次日空腹血糖比较

表2 不同高血压分级患者睡眠呼吸数据对比

54例高血压3级患者中，72.37%（39例）存在SAHS，可见重度SAHS组的患者其次日收缩压（SBP）、夜间最高SBP、夜间最高舒张压（DBP）均高于非SAHS及轻、中度SAHS组，次日DBP显著高于非SAHS组，差异均具有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 SAHS严重程度对高血压3级患者血压、次日空腹血糖的影响

2.4 不同睡眠呼吸暂停程度的高血压3级患者睡眠状态对比

高血压3级患者中，可见随SAHS严重程度加重，LnSpO2、TST、睡眠效率、REM期睡眠而减少，而觉醒次数、NREM1期睡眠显著增加，差异均具有统计学意义（P＜0.05），见表4。

表4 不同SAHS严重程度的高血压3级患者睡眠状态对比

3 讨论

3.1 高原藏区高血压患病特点

高原藏区的高血压病因复杂，其患病率在不同地区、种族、海拔也存在着明显的差异。祝存奎等[1]对25 491例青海省成年世居藏族进行调查发现高血压患病率为38.6%，男性高达42.6%，认为高盐高脂饮食习惯、长期高寒缺氧促使外周血管收缩、红细胞增多、血液粘滞是导致血压增高的主要原因。张海涛等[2]对甘孜地区18岁以上人群5 049人进行的调查发现高血压患病率为23.4%，明显汉族人群11.64%的罹患率。本研究中未发现海拔及民族与高血压严重程度有关，但发现合并肥胖与高血压严重程度密切相关，高血压3级患者中BMI达（27.16±4.01）kg/m2，显著高于高血压2级患者平均水平。

3.2 睡眠呼吸暂停与高原藏区高血压

低氧环境是造成高原地区SAHS以及高血压的共同原因之一。郝丽娟等[6]对居住于海拔1 800米、2 300米及3 500米共计3 000人进行睡眠呼吸监测，发现随海拔升高，SAHS的患病率也随之增加，分别达40.62%、43.27%及65.83%。另一方面，随海拔升高，高血压的患病率亦明显升高，并与年龄、超重、移居等多种因素有关[7]。本研究中，72.37%的住院高血压患者合并不同程度的SAHS，且AHI水平与高血压严重程度呈正相关关系。

睡眠呼吸暂停发生时，进行性加重的低氧血症刺激呼吸中枢加大呼吸驱动力，呼吸随之加深、加大，直至产生足够大的胸内负压恢复有效呼吸。在这个过程中，最高可达200 mmHg以上的胸内负压，使回心血量急剧增加[8]，加之低氧诱发的交感兴奋、儿茶酚胺增加、肾素-血管紧张素-醛固酮系统激活等，共同导致了夜间血压的急剧波动和心衰的加重[9]。此外，持续增高的交感兴奋性与激素水平也导致晨间血压持续增高[10]。从本研究可见，高血压3级患者夜间最高血压水平与AHI有显著正相关关系，且部分患者夜间收缩压高于日间30 mmHg以上，可能诱发心脑血管事件，与此前研究一致[11]，值得临床引起重视。

频繁的睡眠呼吸事件亦导致高血压患者有效睡眠时间不足、频繁觉醒、REM睡眠比例不足甚至缺失、NREM1睡眠比例增加等，可导致患者认知功能受损[12]，亦是高原衰退症的重要病理生理原因之一[13]。

3.3 便携式睡眠筛查仪在睡眠呼吸疾病的诊疗中的应用

SAHS的诊断金标准是PSG，但须专门的空间且操作繁琐、价格较高，使其在我国西部偏远地区和经济落后地区仍未广泛开展，因此造成了诊治的滞后。我国2015年发布的指南[3]充分肯定了PM用于成人睡眠呼吸暂停的筛查价值后，2016年美国睡眠医学会也在更新的指南[14]中肯定了类似意义的家庭睡眠呼吸监测（home sleep apnea test，HSAT）可作为成人睡眠呼吸暂停的诊断标准。

另一方面，2005年哈佛医学院提出心肺耦合分析技术（cardiorespiratory coupling,CPC）已经美国FDA认证逐步广泛应用于临床和研究。CPC睡眠监测仪基于单导ECG、胸壁电极位置变化、呼吸时肺阻抗变化量化心肺耦合程度[15]，无需连接导线，可用于家庭多次、较长时间的监测且不影响正常活动，提高了患者的依从性[16]。