口腔运动干预改善早产儿吸吮能力的临床研究

2018-11-24方灿然张莲玉张玲萍刘元玲吴谢敏

西南医科大学学报 2018年5期

方灿然，张莲玉，章容，张玲萍，刘元玲，吴谢敏

（西南医科大学附属医院新生儿科，四川泸州 646000）

近年来，随着围产医学的不断发展，早产儿存活率不断上升［1-2］，其生长发育问题越来越受到广泛地关注。早产儿各器官发育尚不够成熟，各种神经反射未臻完善，这一特征在主动吸吮方面表现尤为突出［3］。早产儿容易出现吸吮吞咽功能障碍、吸吮-吞咽-呼吸不协调，从而导致经口喂养困难。极早产儿更是如此，他们的胎龄低于32周，由于极度的早产，其吸吮能力非常弱，甚至无吸吮反射，往往需要鼻饲或口饲，甚至全胃肠外营养支持。虽然管饲营养和肠外营养能满足早产儿的营养需求，但长期运用，也容易因留置胃管或静脉营养而导致感染。加之主动吸吮困难会导致住院时间延长，增加住院费用和家庭负担［4］。因此，尽早帮助患儿建立正常的吸吮功能，提高早产儿吸吮力，尽快采用主动吸吮经口喂养，对于提高早产儿生存质量，减少并发症极为重要。同时安全有效的全主动吸吮经口喂养是早产儿喂养的最终目标［5］，实现经口喂养也是美国儿科学会推荐的早产儿出院标准之一［6］。本研究旨在通过口腔运动干预，提高早产儿主动吸吮能力，促进早产儿的营养摄入以及生长发育。同时通过对这种方案的观察，以评估其临床运用价值及其可能的作用机制。

1 研究对象与方法

1.1 研究对象

样本入选标准，收治于西南医科大学附属医院新生儿科满足以下条件的早产儿。①胎龄＜32周，或/和出生体重＜1 500 g；②入院时经口主动吸吮能力极差，需接受全管饲；③生命体征稳定；④无严重并发症。排除标准：①神经系统并发症如脑室内出血，脑室周白质软化等；②先天性疾病如染色体或基因异常，神经系统畸形，复杂的先天性心脏病，先天性消化道畸形；③出生时Apgar评分＜7分；④严重感染；⑤患有坏死性小肠结肠炎（Necrotizing enterocolitis，NEC）。

1.2 研究方法

1.2.1 随机分组

将符合纳入标准的早产儿按研究对象进入的先后顺序编号，并在随机数字表中任起一行开始查到对应的随机数字，随机数字除以4，余数为1进入第一组对照组，余数为2进入第二组非营养性吸吮组，余数为3进入第三组口腔按摩组，整除则进入非营养性吸吮联合口腔按摩组。

1.2.2 各组护理措施

（1）对照组：采取常规喂养护理，即对早产儿实施有利于其喂养的早产儿发展性照顾，提供鸟巢式护理，降低周围外环境（声音与光线）对患儿的刺激。（2）非营养性吸吮组：在常规喂养护理的基础上，喂养前给予吸吮无孔橡皮安慰奶嘴5 min，每日两次，干预直至早产儿达到完全主动吸吮经口喂养时结束。（3）口腔按摩组：对入组的极早产儿口周皮肤及肌肉组织进行按摩，每日两次。按摩方法参考已发表文献［7-9］，具体方法如下：①脸颊C字伸展30 s。将一只手指放入患儿口内脸颊内侧，另一只手指放在脸颊外侧轻按脸颊外部同时刺激脸部肌肉，划C字至患儿耳垂处再返回；②口唇滚动30 s。将一只手指放入患儿口唇的内侧，另一只手指放在口唇外侧，轻捏口唇由一侧慢慢横向移动至另一侧，按压的力度就像轻捏一张薄纸；③口唇卷曲或口唇伸展30 s。将一只手指放在患儿口唇外部，从口唇的一边移动至另一边，以充分伸展口唇外部的皮肤；④牙龈按摩30 s。将一只手指放在患儿牙龈的外围，绕着牙龈外围慢慢轻按牙龈外侧2圈。⑤舌根部伸展15 s。将一只手指放在舌根部的一侧，轻轻地将舌推动至中位线，再将手指慢慢移动至脸颊边界处；⑥舌中部伸展30 s。将一只手指放在舌苔上，轻按上颚约3 s，然后反转手指轻按舌苔约3 s。⑦诱导吸吮15 s。将手指放入患儿口中微微颤动，以引起患儿吸吮反射。（4）非营养性吸吮联合口腔按摩组：每次喂养前给予吸吮无孔橡皮安慰奶嘴5 min，并按上述按摩方法每日两次对早产儿进行口腔按摩。

1.2.3 胃动素与胃泌素检测方法

血标本均于清晨7：00空腹状态下抽取外周血4 mL，其中2 mL注入预冷的含30μl10%草酸钠(DETA-2Na)和30μL抑肽酶的试管中，充分混匀后4℃离心，离20 min，吸取血浆后置-20℃冰箱内保存待测胃动素；未经抗凝的2 mL血于4℃下离心20 min，取血清放置-20℃冰箱内保存待测胃泌素。胃动素与胃泌素的检测应用放射免疫法测定。125I标记胃动素放射免疫分析盒系解放军总医院东亚免疫技术研究所产品，125I标记胃泌素放射免疫分析盒系北京福瑞生物工程公司产品。

1.3 观察指标

（1）各组胃肠道功能监测情况，包括患儿呕吐、腹胀、胃潴留及NEC发生率。（2）各组临床指标监测情况，包括第7 d体重增长，第14 d体重增长，入院第20 d喂养效率（mL/min）。（3）早产儿生后14 d胃肠道功能相关激素胃泌素、胃动素水平。

1.4 统计学方法

采用SPSS19.0统计分析软件进行数据分析。计量资料采用±s多个样本均数间比较采用单因素方差分析（one-way ANOVA），两两比较采用SNK法。计数资料的比较采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 患儿一般资料

根据纳入排除标准共选取西南医科大学附属医院新生儿科2016年1月至2017年12月期间收治早产儿120例，根据随机分组方法将入选患儿分为4组，每组各30例。四组患儿一般情况比较无统计学意义，具有可比性，见表1。

2.2 各组胃肠道不良反应发生率

与对照组相比，干预组中胃肠道不良反应发生率均明显降低，其中非营养性吸吮联合口腔按摩组发生率最低，差异均具有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表1 患儿基本资料

表2 各组胃肠道不良反应发生率

2.3 各组临床指标监测情况

出生后第7 d，四组体重增长值比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。出生后第14 d，与对照组相比，三组干预组中患儿体重明显增长（P＜0.05）；与非营养性吸吮组比较，口腔按摩组与非营养性吸吮联合口腔按摩组体重明显增长（P＜0.05）。入院第20 d，各组患儿进奶效率不同，差异具有统计学意义（P＜0.05）；与对照组相比，其余三组进奶效率均明显提高（P＜0.05）；与非营养性吸吮组比较，口腔按摩组与非营养性吸吮联合口腔按摩组喂养效率增加（P＜0.05），见表3。

表3 各组临床指标监测情况（±s）

注：a表示与对照组相比，P＜0.05；b表示与非营养性吸吮组相比，P＜0.05

组别对照组非营养性吸吮组口腔按摩组非营养性吸吮联合口腔按摩组入院第20 d喂养效率（mL/min）1.98±0.25 2.03±0.15a 2.19±0.34ab 2.21±0.25ab 31.38＜0.05例数30 30 30 30 F P第7 d体重增长（g）-15.51±18.23-13.28±15.76-13.92±20.38-15.46±14.43 0.863 0.467第14 d体重增长（g）17.22±7.03 21.83±5.08a 24.98±6.69ab 25.57±7.48ab 63.269＜0.05

2.4 胃肠道功能相关激素胃泌素、胃动素水平

出生后第14 d，与对照组相比，干预组血胃动素，胃泌素水平均升高，差异均具有统计学意义（P＜0.05）；与非营养性吸吮组相比，口腔按摩组与非营养性吸吮联合口腔按摩组的血胃动素，胃泌素水平均明显升高（P＜0.05）。四组中，非营养性吸吮联合口腔按摩组血胃泌素分泌最高，见表4。

表4 血胃泌素、胃动素水平（（x± s）,ng/L）

3 讨论

口腔按摩对早产儿的影响是积极的，有研究指出，可以明显促进早产儿经口喂养能力的发育，可明显改善临床症状，促进其体重增长［10-12］。本研究中，记录了四组患儿在住院期间胃肠道反应，与对照组相比，干预组中患儿呕吐、腹胀、胃潴留及NEC发生率显著降低，非营养性吸吮联合口腔按摩组各指标发生率最低。生后14 d，与对照组相比，干预组体重增长，血胃动素，胃泌素水平均升高，其中非营养性吸吮联合口腔按摩组患儿体重和胃泌素增加最高；入院第20 d，非营养性吸吮联合口腔按摩组进奶效率最高。总体结果显示各干预组临床指标和实验室检查胃动素、胃泌素水平与对照组相比，均有明显差异，口腔按摩组以及非营养性吸吮联合口腔按摩组各指标均优于非营养性吸吮组。在临床指标观察方面，非营养性吸吮联合口腔按摩组最优，且其胃泌素水平在四组中最高。

胃动素和胃泌素是两种主要的胃肠激素。对于促进新生儿生后营养适应有重要作用［13］。胃动素的分泌细胞分布于整个小肠，具有强烈刺激上消化道机械运动和电活动的作用，对餐后引起的上消化道活动有重要意义。胃泌素由胃肠道G细胞分泌，可刺激胃酸、胃蛋白酶和胰酶的分泌，促进胃蠕动，还可能健进胃肠道粘膜生长［14］。

本研究中，通过非营养性吸吮、口腔按摩以及非营养性吸吮联合口腔按摩对极早产儿进行刺激，这种刺激会通过皮肤的触觉及压力感受器沿脊髓传至大脑，反射性地引起副交感神经系统兴奋，通过神经调节促进胃动素和胃泌素的分泌［15-16］。而胃动素胃泌素对早产儿营养适应的促进作用，使各处理组早产儿喂奶效率更高，胃肠道适应更好，体重增长更快。在本研究的临床指标中，口腔按摩组以及非营养性吸吮联合口腔按摩组各指标均优于非营养性吸吮组。其中非营养性吸吮联合口腔按摩组最优，且其胃泌素水平在四组中最高。