基于医保费用审核的医保监管完善对策

李俊

摘要：随着我国就诊人次数的不断增加，对医保费用审核工作提出了更大挑战。如何提高审核效率，并实现医保的有效监管是需要解决的难点问题。本文通过分析我国医保费用审核的现状和存在的问题，从医保费用审核的角度指出了医保监管的完善对策，主要包括完善医保审核功能、加强医务人员培训及健全法律体系。

关键词：医保费用审核 医保监管 完善对策

近年来，随着我国医疗保险制度的不断更新，医保体系基本建立。特别是大健康产业提升为国家战略以来，人们对健康问题越来越重视，医保制度的完善能够惠及更多的居民。“看病难、看病贵”等问题都得到了很好的缓解，城乡医保统筹发展取得了一定成效，但是在医保费用审核方面还存在一定的问题。需要在今后的工作中重点解决。因此，对医保费用审核的医保监管完善对策研究具有重要意义。此问题的研究不仅能提升医保费用审核工作效率，而且能从医保监管的角度对其进行有效规范和指导。

一、我国医保费用审核现状

（一）诊疗人数呈逐年上升趋势。医保费用审核工作量加大。从我国目前的情况来看，随着人口老龄化等问题的出现，我国的医疗机构年诊疗人数不断增多，而可以进行医保报销的大多数都是公立医院。因此公立医院的就诊人数呈逐年上升的趋势（见图1）。诊疗人数的增加将加大医保费用审核的工作难度和工作量，这主要是由于我国医疗机构医务工作人员有限。并且医保审核工作需要花费大量的时间才能完成。另外，随着就诊人数的增加，我国医保基金指出也不断增加，如何实施有效医保监管，减少不合规的医保报销行为是今后需要重点解决的问题。

（二）由人工审核逐渐向信息化审核转变。由于医疗保险费用的审核不仅需要掌握药品信息、医保制度、报销比例等详细信息，还需要掌握医保费用报销所需的资料和流程。因此人工审核的难度较大，存在的风险点也比较多。所以，从目前的情况来看，信息化审核的使用范围逐渐扩大。北京等一线城市通过医保费用的信息化审核方式，大大提升了工作效率，同时也有利于医保监管工作的进行。但是，我国还没有实现医保费用审核的全面信息化，在一些三、四线城市仍然存在审核流程繁琐、报销时间长等问题，因此实现医保费用审核的信息化、智能化是今后医保监管工作的发展趋势。

二、我国医保费用审核中存在的问题

（一）医保费用审核系统的功能存在局限性。从我国目前的情况来看，医保费用审核系统主要通过对医保费用实时数据进行筛查，分为自动审核通过和不通过两种系统设置，在一定程度上提升了费用审核工作效率。但是，目前的医保费用审核系统对于结算数据的筛选仍然局限于药品类项目，而对于其他的收费项目的筛选功能则比较薄弱，对其他项目引起的违规行为缺乏有效监管。另外，由于医保费用审核系统的信息化程度并不是很高，即使是審核自动通过的项目也需要人工操作进行辅助。还不能完全实现智能化操作。

（二）医保费用审核人员的综合素质有待提高。由于医保费用审核的工作量不断加大，对医务人员的综合素质提出了更高的要求。医务人员需要对医保政策、药品范围、报销制度等内容有宏观的认识，在进行医保费用审核时及时发现存在的问题。同时，医务人员还需要具备信息化审核所需的基本计算机技能。以适应信息化发展的速度。而从我国的现实情况来看。很多医务人员存在凭经验审核、审核流于形式、信息化技能水平低等问题，限制了医保费用审核工作效率的提升。

（三）对部分收费项目的监管不到位。一方面。对中草药类管理不规范，存在违规行为。从监督检查工作中发现，部分医疗机构存在单独开取薏米仁、枸杞等中药类配方的情况，且玫瑰花等也存在单独包装销售的情况，这些行为加大了审核难度，使得审核人员难以区分这些药品的真实用途。另一方面，对部分医疗器械的监管不到位。由于医疗器械的种类繁多，因此存在使用标准不统一的情况，在实际工作中存在医护群体利益寻租的情况。主要表现为通过不正当手段骗取医保基金。这种行为不仅违反了医疗保险的相关政策。而且严重损害了公众利益。

三、完善我国医保监管的对策

（一）加大技术投入，完善医保费用审核功能。首先，我国应当加大研发投入，加强对医保费用审核系统功能的开发，使得数据筛选不再仅限于药品类项目，扩大筛选范围，以提升审核工作效率。其次，应当加大技术投入，不算提升审核的信息化水平。最后，推进医保费用审核的智能化发展，为医保监管提供便利。

（二）加强对医务人员的综合素质培训

一方面，加强对医保费用审核人员专业知识的培训。由于我国医保政策不断在更新，因此报销的药品和服务范围也在发生改变，医务人员只有充分掌握了相关政策才能更好地进行审核工作。另一方面，要不断提升医务人员的信息化操作水平，这样才能跟上审核系统的更新速度。同时实现医保监管工作的创新化要求。

（三）健全法律体系。加强医保监管。要想实现对医保工作的有效监管。则离不开相关法律法规的约束和支持。我国应不断完善医保相关的法律法规，建立健全的法律体系，保证医保监管工作的顺利实施。一方面，应当对参保人员的行为进行约束，避免“医保套现”等违规行为的发生。通过宣传教育并且不断提高参保人员的思想觉悟，避免其损害公共利益。另一方面，应当规范医务人员的行为，不仅包括医护群体还包括医保费用审核人员，保证其行为遵守相关法律规定。减少寻租等行为的发生。