高原地区6813例孕妇住院分娩的临床分析

格 央

（西藏拉萨市人民医院妇产科，西藏 拉萨 850000）

西藏拉萨处在青藏高原地区，平均海拔3750米，尤其农牧地区海拔更高甚至达4987米。有研究报道，产妇在高海拔地区阴道分娩较低海拔地区的产后出血发生率高，并推测可能由于高海拔使子宫肌层缺氧从而导致收缩力降低［1］。长期缺氧，气温变化大，天气寒冷等特殊的高原气候使得妊娠期高血压疾病的发病率高，临床表现相对重。10年前西藏地区孕妇分娩并发症首次为妊娠期高血压疾病18.9%，其次为产后出血13.4%，之后为胎膜早破8.7%.新生儿死亡15.2‰，宫内死胎 10‰、死产 4.5‰［2］。本研究通过2012年1月1日至2015年11月在西藏拉萨市人民医院住院分娩的6813例（其中拉萨本地3884例，来自西藏其他地区2846例、内地83例）孕产妇的产后出血及其他母婴并发症发生率。

1 资料与方法

1.1 选择

2012年1月1日至2015年11月在拉萨市人民医院妇产科住院分娩的产妇，排除妊娠不足28周的流产和中期引产。资料来源为住院病历，登记母亲年龄、民族、户口所在地、居住地、职业、文化程度、孕产次、分娩孕周、孕期合并症、围产保健情况、分娩方式、新生儿性别、出生体重、预后等内容。

1.2 诊断方法

以出血量超过500ml，剖宫产超过1000ml者为产后出血，测量的出血量为观察指标。临产前胎膜破裂者为胎膜早破。孕妇入院休息后测血压收缩压≥140mmHg或者舒张压≥90mmHg列为妊娠高血压。孕周计算有末次月经的第一天算起，无末次月经的根据早期B超或胎动算起、如果没有早期B超，根据宫高及入院时B超推算。分娩孕周＜37周为早产，37-41周为正常产，≥42周为孕过期。孕妇血色素低于110g/L为妊娠期贫血，低于60g/L诊断为重度贫血，活产新生儿出生体重＜2500 g为低出生体重儿，≥4000 g为巨大儿［3］。以官方公布的带等高线的地图查询孕妇户口所在地的海拔。

1.3 评价指标

孕妇并发症：妊娠期高血压疾病、产后出血、胎膜早破、感染，新生儿并发症：早产儿、低体重儿、窒息。

1.4 统计学分析

用SPSS 22软件对数据进行分析。计量资料用x±s表示，组间差异比较采用t检验及单因素方差分析。

2 结果

2.1 孕产妇情况

共6813例母亲纳入研究。2012年至2015年分别为1607例、1567例、19999例、1640例。孕产妇中来自拉萨本地3884例，来自西藏自治区其他地区2846例及内地83例。孕产妇户口所在地海拔在4700米至4987米，98.4%在3000米以上。居住地在城镇45.0%、农牧区占55.0%.其中6787例（97.6%）为藏族，其余分别为汉族17例、回族7例、门巴族1例、羌族1例。孕产妇年龄为16-51岁，平均28.3岁；其中5992例（86.8%）年龄在20－34岁，20岁以下组95例，35岁以上组726例。孕产妇文化程度24.0%为文盲。农牧民比例为47.7%.

2.2 孕产妇妊娠情况及新生儿情况

孕妇中有1224例（占18.0%）的孕妇有早产史，最多早产9次。新生儿存活率最低为20%，平均96.6%.有18.3%的孕妇孕期服用叶酸。本次妊娠足月产6478例（95.1%），早产238例（3.5%），过期产97例（1.4%）。分娩方式：阴道分娩5136例，剖宫产1677例，剖宫产率24.6%.贫血共1413例，发生率20.7%，其中中重度贫血179例，发生率为2.6%.妊娠高血压相关疾病586例，占8.6%.胎膜早破615例，占9.0%.羊水过少227例，占3.3%.妊娠胆汁淤积症（ICP）160例，占2.3%.产后大出血133例，发生率2.0%.

共分娩6902例新生儿，其中单胎6726例，双胎85例，三胎2例。其中男婴3519例（51.0%），女婴3376例（49.0%），7例性别不详。新生儿体重为1010-5560g，平均出生体重3094g。早产儿260例，占3.8%.低出生体重儿637例，发生率为 9.2%，巨大儿158例，发生率为2.3%.159例发生新生儿窒息，占2.3%.275例因重度窒息及早产等原因转儿科治疗，占4.0%.出现9例死胎或死产，占0.1%.新生儿畸形58例，占0.8%.

3 结论

西藏拉萨处在青藏高原地区，平均海拔3750米，尤其农牧地区海拔更高甚至达4987米。本研究为西藏拉萨市人民医院共收集6813例大样本的妊娠结局分析。孕妇并发症：贫血发生率为20.7%；其次为胎膜早破为9.0%；之后为妊娠期高血压疾病为8.6%；产后出血率为2.0%，新生儿并发症：早产儿占3.8%，低出生体重儿为占9.2%，新生儿窒息占2.3%，重度窒息及早产等原因转儿科治疗，占4.0%.死胎或死产，占0.1%.新生儿畸形占0.8%.

表1 住院分娩孕妇情况及并发症

表2 住院分娩的活产及宫内死亡特点

贫血是妊娠期较常见的合并症，由于妊娠期血容量增加，且血浆增加多于红细胞增加，血液呈稀释状态，又称生理性贫血。在妊娠期各种类型贫血中，缺铁性贫血最常见占95%由于胎儿生长发育及妊娠期血容量增加，对铁的需要量增加，尤其在妊娠中晚期，孕妇对铁摄取不足或吸收不良，均可引起贫血［3］。高原地区贫血发生率高可能与孕期补铁剂及叶酸不到位，拉萨市人民医院分娩的孕妇产检大部分在外院进行，孕期补铁及叶酸不到位甚至孕期未服用。另外可能于孕期营养不良有关，孕妇不食用肉类食物，农牧区蔬菜、水果食用少。

胎膜早破的因素很多，常是很多因素相互作用的结果，包括生殖道感染，羊膜腔压力增高，营养因素，既往妊娠胎膜早破史、既往宫颈手术时。胎膜早破感染因素包括B组链球菌、细菌性阴道病、支原体、淋病和衣原体。胎膜早破原因多种但西藏地区孕妇大多可能是因产检不到位、早期未发现并发症。在拉萨市人民医院产检的大部分孕妇合并有阴道炎，50%以上妊娠合并细菌性阴道病。

妊娠期高血压疾病至今病因不详，可能与血管内皮细胞损伤、遗传、营养缺乏等因素有关。西藏拉萨处在青藏高原地区，平均海拔3750米，尤其农牧民地区海拔更高。曾经有人研究发现在高原地区久居的妇女妊娠后胎盘和胎儿者受到低氧的影响，导致胎盘绒毛毛细血管内皮增生，管腔变窄，子宫内动脉和脐动脉相对减少，胎盘血流量灌注相对不足。这也可能是高原地区妊娠期高血压疾病的发病率高的原因之一［4］。虽然环境可能使高原地区妊娠期高血压疾病发生率增高但由于近几年医务人员对此疾病高危孕妇及早预防、早期发现孕妇及早处理、重症孕妇适时终止妊娠及必要的剖宫产处理使此疾病发生率减少及降低死亡率。

产后出血原因很多，危险因素包括第三产程延长、既往有产后出血史、羊水过多、多胎及阴道助产等。最好的预防措施是积极处理第三产程，包括：当前肩娩出时或娩出时或娩出后注射子宫收缩剂，有控地牵引脐期待分娩胎盘。积极处理第三产程使产后出血的发生率降低了60%［4］.有研究报道，产妇在高海拔地区阴道分娩较低海拔地区的产后出血发生率高，并推测可能由于高海拔使子宫肌层缺氧从而导致收缩力降低［2］。近几年拉萨市人民医院通过系统围产保健，对有可能发生产后出血的高危人群进行一般转诊和紧急转诊，防止产后出血发生，并做好抢救措施。消除孕妇分娩时的紧张情绪，密切观察产程进展，防止产程延长。正确处理第二、三产程，尽早使用缩宫素，产后2小时在产房严密观察，使产后出血发生率及死亡率降低。

新生儿并发症，早产儿占3.8%.低出生体重儿发生率为9.2%，新生儿窒息，占2.3%.重度窒息及早产等原因转儿科治疗，占4.0%.死胎或死产，占0.1%.新生儿畸形占0.8%.曾有人报道高海拔地区新生儿比低海拔的新生儿体重轻、文章资料也显示新生儿出生平均体重为3094g、而平原区平均体重为3228.8g。孕周方面高原地区与平原区平均孕周一致39周。曾有研究结果显示在高原地区怀孕时，子宫动脉的血流量减少和骨盆血流分布的改变，可能影响到高原出生婴儿体重。故高原地区新生儿体重低于平原地区是可能是缺氧导致胎儿宫内生长迟缓引起，另外可能于孕妇贫血导致胎儿宫内生长迟缓引起。新生儿早产及窒息最主要的原因为早发型重度子痫前期及胎膜早破引起。新生儿畸形率0.8%，目前产前筛查及产前诊断扔不健全。与十年前比较新生儿低体重及早产儿比例几乎一致。窒息、死亡减少，于规范化管理以及拉萨市人民医院最早执行并坚持儿科医师入住产科有关。

2008年前西藏地区孕妇分娩并发症，首次为妊娠期高血压疾病18.9%，其次为产后出血13.4%，之后为胎膜早破8.7%［2］.2008年前研究显示西藏地区妊娠期高血压疾病及产后出血对比平原地区发生率高，本研究发现2018年妊娠期高血压疾病及产后出血发生率明显下降并与平原地区一致。原因是实行了孕产妇系统保健的三级管理、及早发现与高危孕妇转至上级医院进行监护处理，建立县、乡、村三级专业技术队伍，加强产科适宜技术应用培训学习；加强拉萨市人民医院医护人员尤其助产师技术培训；孕妇转变了观念，自愿选择正规产前及住院分娩。以往产后出血及妊娠期高血压疾病发病率高且为主要死亡原因故重视此疾病但忽视了孕期营养以及妊娠合并阴道炎导致孕期贫血及胎膜早破的发生。目前继续实行孕产妇系统保健的三级管理、规范化产前以及发现问题及时处理并注重孕期营养同时需要完善西藏地区产前筛查及产前诊断。