当怀孕遇上卵巢肿瘤

○北京协和医院妇科主任医师教授 谭先杰

卵巢肿瘤与妊娠同时存在情况并不多见，大约每100次至8000次妊娠中发生一次，其中95%～98%是良性肿瘤。妊娠合并卵巢良性肿瘤以成熟囊性畸胎瘤及浆液性（或粘液性）囊腺瘤最多。之所以受到重视，是因为处理起来比较困惑，关乎母亲和孩子两方。

在妊娠的早、中、晚期，卵巢肿瘤都可对妊娠产生影响。早孕时，肿瘤可能嵌入盆腔，使子宫位置异常，或刺激子宫收缩，诱发自然流产；中期妊娠时，子宫增大，活动的卵巢肿瘤容易发生蒂扭转，扭转后的剧烈腹痛及由此需要进行的手术操作，也可造成流产或早产；晚期妊娠时，如果肿瘤较大，挤压子宫，则可能引起胎位异常，使胎头不能进入盆腔。如果肿瘤位置低，则可能阻塞产道，造成难产。

此外，妊娠时机体的生理变化则可影响卵巢肿瘤，朝着不利的局面发展。如妊娠时盆腔充血，卵巢血液供应增加，肿瘤可迅速长大；怀孕期间，子宫体积的增大和位置的改变，可使卵巢肿瘤发生蒂扭转；而分娩时的挤压则有可能造成肿瘤破裂。

可见，怀孕生子遇上卵巢肿瘤常常是进退两难。既希望妊娠能够成功，又希望不延误肿瘤的治疗。此时，常常会陷入一些艰难的选择：妊娠是否需要终止?继续妊娠到胎儿可活期，是否会影响肿瘤的预后?肿瘤对胎儿的影响?治疗肿瘤将给胎儿带来哪些危害?本次妊娠终止后将来妊娠的可能性?何时手术最好?等等。这些都需要医生与患者及家属共同协商，权衡利弊，决定处理方案。

首先，要重视妊娠期发现的盆腔包块，不延误恶性肿瘤的诊断。具体原则为：①对于妊娠期合并的卵巢包块，若直径小于5厘米，而且检查逐渐缩小，可以考虑是生理性囊肿，不需处理；如果病史和检查高度怀疑为子宫内膜异位囊肿，也可以暂不处理，尤其是好不容易才怀孕的高龄患者，因为妊娠期分泌的大量孕激素会抑制其生长；②如果肿物直径超过5厘米，只有适时地实施手术，才能避免发生并发症，并及时发现恶性情况。通常认为，在妊娠中期手术相对于早孕期诱发流产几率减少，麻醉药物等对胎儿发育的影响也较小。因此，不论是否有扭转等并发症，应在孕16周左右进行腹腔镜手术或剖腹探查。③如果肿物质硬，结节性、固定或双侧性，尤其是不能排除是恶性，则不论孕龄长短，均应剖腹手术。如并发有肿瘤扭转、破裂或感染等，或伴有急性腹痛、恶心呕吐，甚至休克，亦需要立即手术。

其次，如果决定在妊娠期手术，手术时需要全面探查盆腔、腹腔情况，对切除的肿物要经肉眼初步判断是否为恶性，并送冰冻切片快速病理，确定肿瘤的良恶性。

最后，对于有怀孕计划的妇女，孕前做一次全面的检查是必要的。项目至少包括盆腔超声波检查，必要时可采血检查肿瘤标记物（如CA125，CA199，CEA，AFP等）。通常而言，如果没有怀孕，直径超过5厘米的卵巢囊肿才需要处理，但对于准备怀孕的妇女，标准稍严格一些，暂定4厘米，即使肿物内容物为液体（称为囊肿），也应该手术，腹腔镜微创手术最好。需要提醒的是，即使肿物直径小于4厘米，但有实性成份，多次检查均不消失者，也应该在怀孕前处理，以免妊娠后肿瘤长大发生危险。总之，在怀孕之前检查排除卵巢肿瘤，拆除定时炸弹，才是安全快乐度过妊娠期的上策。