早期胃癌筛查有了新规程——解读《中国早期胃癌筛查流程专家共识意见（2017版）》

○宜华

胃癌是最常见的消化道肿瘤之一，严重威胁人类的生命健康。绝大多数胃癌早期无明显症状，或仅仅出现上腹不适、反酸、嗳气、食欲减退等非特异性症状，常与胃炎、胃溃疡等胃慢性疾病症状相似，易被忽略。目前，我国胃癌的早期诊断率仍较低。为此，由国家消化系统疾病临床医学研究中心牵头，联合制定了《中国早期胃癌筛查流程专家共识意见（2017年，上海）》。现据此共识意见，简要解读如下。

一、筛查对象

根据我国国情和胃癌流行病学资料，确定胃癌筛查目标人群的定义为年龄≥40岁，且符合下列任意一条者，建议其作为胃癌筛查对象：①胃癌高发地区人群；②幽门螺杆菌（Hp）感染者；③既往患有慢性萎缩性胃炎、胃溃疡、胃息肉、手术后残胃、肥厚性胃炎、恶性贫血等胃的癌前疾病；④胃癌患者一级亲属；⑤存在胃癌其他风险因素（如摄入高盐、腌制饮食、吸烟、重度饮酒等）。

二、筛查方法

胃癌筛查方法主要有血清学筛查和内镜筛查，最终确诊需要病理证实。

1.血清学筛查主要包括胃蛋白酶原、胃泌素17和幽门螺杆菌感染等。

○血清胃蛋白酶原（PG）检测PG是胃蛋白酶的无活性前体。根据生物化学和免疫活性特征，PG可分为PGⅠ和PGⅡ两种亚型。PG是反映胃体胃窦黏膜外分泌功能的良好指标，可被称为“血清学活检”。血清PGⅠ和（或）PGⅠ与PGⅡ比值（PGR）水平下降提示萎缩性胃炎。通常将PGⅠ浓度≤70微克/升且PGR≤3.0作为针对无症状健康人群的胃癌筛查界限值。

○血清胃泌素 17（G-17）检测 G-17是由胃窦G细胞合成和分泌的酰胺化胃泌素，主要功能为刺激胃酸分泌、促进胃黏膜细胞增殖与分化。

G-17是反映胃窦内分泌功能的敏感指标之一，可以提示胃窦黏膜萎缩状况或是否存在异常增殖。血清G-17水平取决于胃内酸度及胃窦G细胞数量。G-17本身在胃癌的发生、发展过程中也有促进作用，当血清G-17水平升高，可以提示存在胃癌发生风险，血清G-17联合PG检测可以提高对胃癌的诊断价值。

○血清Hp感染检测 目前认为，胃癌的发生是Hp感染、遗传因素和环境因素共同作用的结果，Hp为人类胃癌Ⅰ类致癌原。在胃癌的筛查流程中，Hp感染的检测成为必要的筛查方法之一。Hp感染检测方法主要有：

（1）血清Hp抗体检测：反映一段时间内的Hp感染情况，Hp抗体阳性提示现有Hp感染或既往感染。

（2）尿素呼气试验：碳13和碳14呼气试验，是临床最常用的非侵入性试验，具有Hp检测准确性相对较高、操作方便和不受Hp在胃内灶性分布影响等优点。对于部分Hp抗体阳性者又不能确定是否有Hp现症感染时，尿素呼气试验是有效的补充检测方法。

○血清肿瘤标志物检测 目前常用的肿瘤标志物对于早期胃癌的筛査价值有限，不建议作为胃癌筛查的方法。

2.内镜筛查包括普通电子胃镜、磁控胶囊内镜和高清胃镜精查。

○电子胃镜 尽管胃镜及其活检是目前诊断胃癌的金标准，但胃镜检查依赖设备和内镜医师资源，且费用相对较高、具有一定痛苦，患者接受度较差，因此不适宜用内镜进行大规模胃癌筛查。

普通内镜适用于发现进展期胃癌，对早期胃癌的检出率较低。早期胃癌的发现更依赖于检查者的内镜操作经验、电子或化学染色和放大内镜设备。因此，首先采用非侵入性诊断方法筛选出胃癌高风险人群，继而有目的的内镜下精查是更为可行的筛查策略。

上消化道钡餐筛查因其阳性率低，且X射线具有放射性，不推荐用于胃癌筛查。

○磁控胶囊胃镜 由于胃腔较大，常规的被动式小肠胶囊内镜不适合胃部疾病的诊断，目前应用成熟的技术是磁控胶囊胃镜。它是将胶囊内镜技术和磁控技术成功结合的新一代主动式胶囊内镜，具有全程无痛苦、便捷、诊断准确度高的优点。目前在临床应用的主要是我国自主研发的安翰磁控胶囊胃镜系统。通过有效的胃准备和磁控操作技术，磁控胶囊胃镜对胃病变的诊断可实现与常规电子胃镜高度一致的准确性。由于费用高昂，不适用于大面积的筛查。

○高清内镜精查 早期胃癌的内镜下精查，应以普通白光内镜检查为基础，全面清晰地观察整个胃黏膜，发现局部黏膜颜色、表面结构改变等早期胃癌的黏膜特征及可疑病灶，可根据各医院设备状况和医师经验，灵活运用色素内镜、电子染色内镜、放大内镜、共聚焦激光显微内镜等特殊内镜检查技术，以强化早期胃癌的内镜下表现，这不但可提高早期胃癌的检出率，而且还能提供病变深度、范围、组织病理学等信息。

三、筛查策略

既往将血清PG与Hp抗体联合法（即“ABC法”）用于评估胃癌发生风险，可筛查出胃癌高风险人群。该法将“PGⅠ≤70微克／升且PGR≤3”界定为PG阳性(+)，血清Hp抗体滴度≥30单位／毫升界定为Hp阳性(+)。根据检测结果对胃癌患病风险的分级为：

A级：PG(-)、Hp(-)，可不行内镜检查；

B级：PG(-)、Hp(+)，至少每3年行1次内镜检查；

C级：PG(+)、HP(+)，至少每2年行1次内镜检查；

D级：PG(+)、HP(-)，应每年行1次内镜检查。

新的胃癌筛查评分系统（见表）包含5个变量，总分0～23分，根据分值可将胃癌筛查目标人群分为3个等级：

①高危人群（17～23分），胃癌发生风险极高；

②中危人群（12～16分），有一定胃癌发生风险；

③低危人群（0～11分），胃癌发生风险一般。

通过5000余例的验证队列筛查结果证实，采用新型评分系统筛查胃癌的效能有显著提高。

新型胃癌筛查评分系统

四、早期胃癌筛查的建议流程

采用新型胃癌筛查评分系统，可以显著提高筛查效率，对胃癌发生风险最高的人群采取内镜精查策略，从而提高早期胃癌诊断率，同时可针对相对低风险人群采取适合的随访策略，节约医疗资源。参考国内外的既往胃癌筛查方法，结合国内最新的研究，建议推荐的早期胃癌筛查流程如下：

1.先做血清学检测：胃癌筛查目标人群→清PG、G17、Hp抗体检测→新型胃癌筛查评分系统（5类3级）→①胃癌高危人群强烈推荐每年胃镜精查；②胃癌中危人群推荐每2年胃镜精查；③胃癌低危人群可定期随访，每3年胃镜检查→电子胃镜精查（染色+放大+病理）→①进展期胃癌：外科手术+放、化疗；②早期胃癌：内镜黏膜下剥离术、外科手术；③其他疾病：做相应的治疗及定期随访。

2.仅做胃镜检查：胃癌筛查目标人群→常规电子胃镜或磁控胶囊胃镜检查→①阳性者做电子胃镜精查（染色+放大+病理），根据检查结果做如上相应处理，并定期随访；②阴性者需定期随访。